Nirmin

La nitroglycérine transdermique est indiquée pour la prévention de l'angine de poitrine due à une maladie coronarienne. L'apparition de la nitroglycérine transdermique n'est pas assez rapide pour que ce produit soit utile pour arrêter une attaque aiguë.

La dose initiale recommandée se situe entre 0,2 mg / h * et 0,4 mg / h *. Des doses comprises entre 0,4 mg / h * et 0,8 mg / h * ont montré une efficacité continue de 10 à 12 heures par jour pendant au moins 1 mois (la plus longue période examinée) d'administration intermittente. Bien que l'intervalle minimal sans nitrate n'ait pas été défini, les données montrent qu'un intervalle sans nitrate de 10 à 12 heures est suffisant (voir PHARMACOLOGIE CLINIQUE). Par conséquent, un schéma posologique approprié pour les patchs de nitroglycérine comprendrait une période de patch quotidienne de 12 à 14 heures et une période de patch quotidienne de 10 à 12 heures.

Bien que certains essais cliniques bien contrôlés avec des tests de tolérance au stress aient montré que l'efficacité est maintenue lorsque les patchs sont portés en continu, la grande majorité de ces essais contrôlés ont montré une tolérance (c.-à-d. perte totale d'efficacité) développement dans les 24 premières heures suivant le début du traitement.. L'ajustement de la dose, même à des valeurs beaucoup plus élevées que celles généralement utilisées, n'a pas rétabli l'efficacité.

* Les taux de libération ont été décrits précédemment pour l'administration de médicaments par 24 heures. Dans ces conditions, les systèmes NITRO-DUR fournis seraient évalués à 2,5 mg / 24 heures (0,1 mg / heure) 5 mg / 24 heures (0,2 mg / heure) 7,5 mg / 24 heures (0,3 mg / heure) 10 mg / 24 heures (0,4 mg / heure) et 15 heures.

La nitroglycérine est contre-indiquée chez les patients allergiques. Une allergie aux adhésifs utilisés dans les patchs de nitroglycérine a également été signalée, ce qui constitue également une contre-indication à l'utilisation de ce produit.

N'utilisez pas NITRO-DUR chez les patients prenant des inhibiteurs de la phosphodiestérase (tels que le sildénafil, le tadalafil ou le vardénafil) pour la dysfonction érectile ou l'hypertension artérielle pulmonaire. L'utilisation concomitante peut entraîner une baisse sévère de la pression artérielle.

n'utilisez pas NITRO-DUR chez les patients prenant le riociguat du guanylate cyclasestimulateur soluble. L'utilisation simultanée peut provoquer une hypotension.

AVERTISSEMENTS

l'amélioration des effets vasodilatateurs du patch NITRO-DUR par les inhibiteurs de la phosphodiestérase, par ex. le sildénafil peut entraîner une hypotension sévère. Le cours du temps et la nature dose-dépendante de cette interaction n'ont pas été étudiés. Des soins de soutien adéquats n'ont pas été étudiés, mais il semble raisonnable de traiter cela comme un excès de nitrates avec des extrémités accrues et une expansion du volume central.

Les avantages de la nitroglycérine transdermique chez les patients atteints d'infarctus aigu du myocarde ou d'insuffisance cardiaque congestive n'ont pas été démontrés. Si vous choisissez d'utiliser la nitroglycérine dans ces conditions, une surveillance clinique ou hémodynamique attentive doit être effectuée pour éviter les dangers d'hypotension et de tachycardie.

Un cardioverter / défibrillateur ne doit pas être déchargé par une électrode à palettes située au-dessus d'un patch NITRODUR. Les arcs qui peuvent être vus dans cette situation sont inoffensifs en eux-mêmes, mais peuvent être associés à une concentration de courant local qui peut endommager les palettes et brûler le patient.

PRÉCAUTIONS

général

Une hypotension sévère, en particulier lorsqu'elle est maintenue, peut survenir à de faibles doses de nitroglycérine, en particulier chez les personnes âgées. Le système de perfusion transdermique NITRO-DUR doit donc être utilisé avec prudence chez les patients âgés qui peuvent être épuisés en volume, qui prennent plusieurs médicaments ou qui abaissent déjà la pression artérielle pour une raison quelconque. L'hypotension induite par la nitroglycérine peut être associée à une bradycardie paradoxale et une augmentation de l'angine de poitrine.

Les patients âgés peuvent être plus sensibles à l'hypotension et courent un risque plus élevé de tomber aux doses thérapeutiques de nitroglycérine.

La thérapie par nitrate peut exacerber l'angine de poitrine causée par la cardiomyopathie hypertrophique, en particulier chez les personnes âgées.

Il existe clairement une tolérance chez les travailleurs industriels qui ont été exposés à une exposition à long terme à des doses inconnues (vraisemblablement élevées) de nitrates organiques. Des douleurs thoraciques, un infarctus aigu du myocarde et même une mort subite se sont produits lors du retrait temporaire de nitrates de ces travailleurs, ce qui montre l'existence d'une véritable dépendance physique.

Plusieurs études cliniques chez des patients atteints d'angine de poitrine ont examiné des thérapies à la nitroglycérine qui comprenaient un intervalle sans nitrate de 10 à 12 heures. Dans certaines de ces études, une augmentation de la fréquence des crises d'angine de poitrine a été observée chez un petit nombre de patients pendant l'intervalle sans nitrate. Dans une étude, les patients avaient une tolérance au stress réduite à la fin de l'intervalle sans nitrate. Un rebond hémodynamique a rarement été observé; d'autre part, seules quelques études ont été conçues pour démontrer un rebond s'il s'était produit. L'importance de ces observations pour l'utilisation clinique de routine de la nitroglycérine transdermique est inconnue.

Informations pour les patients

Des maux de tête quotidiens accompagnent parfois le traitement par la nitroglycérine. Chez les patients qui ont ce mal de tête, le mal de tête peut être un marqueur de l'activité du médicament. Les patients doivent résister à la tentation d'éviter les maux de tête en modifiant le calendrier de leur traitement par la nitroglycérine, car la perte de maux de tête peut être associée à la perte simultanée d'efficacité antianginale.

Le traitement par la nitroglycérine peut être associé à une somnolence debout, surtout peu de temps après s'être levé d'une position allongée ou assise. Cet effet peut être plus fréquent chez les patients qui ont également consommé de l'alcool.

Après une utilisation normale, il reste suffisamment de nitroglycérine dans les patchs jetés qui présentent un risque potentiel pour les enfants et les animaux de compagnie.

A fiche patient est fourni avec les systèmes.

Cancérogenèse, mutagenèse, altération de la fertilité

Aucune étude de cancérogenèse animale avec de la nitroglycérine appliquée par voie topique n'a été réalisée.

Les rats qui ont reçu jusqu'à 434 mg / kg / jour de nitroglycérine dans les aliments pendant 2 ans ont développé des changements fibrotiques et néoplasiques liés à la dose dans le foie, y compris des carcinomes et des tumeurs des cellules interstitielles dans les testicules. À dose élevée, la fréquence du carcinome hépatocellulaire chez les deux sexes était de 52% contre 0% chez les témoins et la fréquence des tumeurs testiculaires de 52% contre 8% chez les témoins. L'administration alimentaire à vie de jusqu'à 1058 mg / kg / jour de nitroglycérine n'était pas semblable à une tumeur chez la souris.

La nitroglycérine était faiblement mutagène dans les tests d'Ames effectués dans deux laboratoires différents. Néanmoins, il n'y avait aucun signe de mutagénicité dans un test létal dominant in vivo avec des rats mâles, avec des doses allant jusqu'à environ 363 mg / kg / jour, po ou in in vitro des tests cytogénétiques dans les tissus des rats et des chiens ont été traités.

Dans une étude de reproduction sur trois générations, les rats ont reçu des doses allant jusqu'à environ 434 mg / kg / jour 6 mois avant l'accouplement de la nitroglycérine de génération F0, le traitement se poursuivant au cours des générations F1 et F2 successives. La dose élevée a été associée à une consommation d'aliments réduite et à une prise de poids corporel chez les deux sexes dans tous les accouplements. Aucun effet spécifique sur la fertilité de la génération f0 n'a été observé. Cependant, l'infertilité constatée dans les générations suivantes a été attribuée à l'augmentation du tissu cellulaire interstitiel et à l'aspermatogenèse chez les hommes à forte dose. Il n'y avait aucune preuve claire de tératogénicité dans cette étude de trois générations.

Grossesse

Catégorie de grossesse C

Aucune étude tératologique animale n'a été réalisée avec des systèmes transdermiques de nitroglycérine. Cependant, des études tératologiques chez le rat et le lapin ont été administrées avec une pommade à la nitroglycérine administrée par voie topique à des doses allant jusqu'à 80 mg / kg / jour ou. Aucun effet toxique sur les mères ou les fœtus n'a été observé à une dose testée. Il n'y a pas d'études adéquates et bien contrôlées chez la femme enceinte. La nitroglycérine ne doit être administrée à une femme enceinte que si cela est clairement nécessaire.

Mères qui allaitent

On ne sait pas si la nitroglycérine est excrétée dans le lait maternel. Étant donné que de nombreux médicaments sont excrétés dans le lait maternel, il convient d'être prudent lorsqu'une femme qui allaite reçoit de la nitroglycérine.

Utilisation pédiatrique

L'innocuité et l'efficacité chez les patients pédiatriques n'ont pas été établies.

Application gériatrique

Les études cliniques du système de perfusion transdermique NITRO-DUR ne contenaient pas suffisamment d'informations pour déterminer si les sujets âgés de 65 ans et plus répondent différemment des sujets plus jeunes. Des données cliniques supplémentaires de la littérature publiée montrent que les personnes âgées sont plus sensibles aux nitrates, ce qui peut entraîner une hypotension et un risque accru de chute. En général, la sélection des doses pour un patient âgé doit être prudente, commençant généralement à l'extrémité inférieure de la plage de doses, reflétant la fréquence accrue de diminution de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque, et de la maladie concomitante ou d'une autre thérapie médicamenteuse.

Les effets secondaires de la nitroglycérine dépendent généralement de la dose, et presque toutes ces réactions sont le résultat de l'activité de la nitroglycérine en tant que vasodilatateur. Les maux de tête qui peuvent être graves sont les effets secondaires les plus fréquemment rapportés. Les maux de tête peuvent réapparaître à n'importe quelle dose quotidienne, en particulier à des doses plus élevées. Des épisodes temporaires de somnolence, parfois associés à des changements de pression artérielle, peuvent également survenir.

L'hypotension est rare, mais peut être suffisamment sévère chez certains patients pour justifier l'arrêt du traitement. Une syncope, une crescendo-angine et une hypertension de rebond ont été rapportées mais sont inhabituelles.

Les réactions allergiques à la nitroglycérine sont également rares, et la grande majorité des cas signalés ont été des cas de dermatite de contact ou de sautes de médicament solides chez des patients recevant de la nitroglycérine dans des pommades ou des plâtres. Des réactions anaphylactoïdes réelles ont été signalées, et ces réactions sont susceptibles de se produire chez les patients recevant de la nitroglycérine de quelque manière que ce soit.

Extrêmement rarement, des doses ordinaires de nitrates organiques ont provoqué une méthémoglobinémie chez les patients d'aspect normal. La méthémoglobinémie est si rare à ces doses que la discussion sur votre diagnostic et votre traitement est reportée (voir TRADUCTION).

L'irritation au site d'application peut se produire, mais elle est rarement grave.

Dans deux études contrôlées contre placebo sur le traitement intermittent avec des plaques de nitroglycérine de 0,2 à 0,8 mg / h, les effets indésirables les plus courants chez 307 sujets étaient les suivants:

Effets hémodynamiques

La toxicité de la nitroglycérine est généralement légère. La dose létale orale estimée de nitroglycérine chez l'adulte est de 200 mg à 1 200 mg. Les nourrissons peuvent être plus sensibles à la toxicité de la nitroglycérine. Des conseils avec un centre de cadeaux doivent être pris en considération.

Les déterminations de laboratoire des taux sériques de nitroglycérine et de ses métabolites ne sont pas répandues, et ces déterminations n'ont aucun rôle établi dans le traitement du surdosage de nitroglycérine.

Il n'y a pas de données pour indiquer les manœuvres physiologiques (par ex. manœuvres pour modifier le pH de l'urine) qui pourraient accélérer l'excrétion de nitroglycérine et de ses métabolites actifs. On ne sait pas non plus quelles substances - voire pas du tout - peuvent être raisonnablement éliminées du corps par hémodialyse.

Aucun antagoniste spécifique n'est connu pour les effets vasodilatateurs de la nitroglycérine, et aucune intervention en tant que thérapie pour un surdosage de nitroglycérine n'a été étudiée de manière contrôlée. Étant donné que l'hypotension associée à une surdose de nitroglycérine est le résultat de la vénodilatation et de l'hypovolémie artérielle, une thérapie prudente dans cette situation devrait viser à augmenter le volume central de fluides. Une augmentation passive des jambes du patient peut être suffisante, mais une perfusion intraveineuse de solution saline normale ou de liquide similaire peut également être nécessaire.

L'utilisation d'adrénaline ou d'autres vasoconstricteurs artériels dans cet environnement est susceptible de faire plus de mal que de bien.

Chez les patients atteints d'insuffisance rénale ou d'insuffisance cardiaque congestive, la thérapie qui conduit à une expansion du volume central n'est pas sans danger. Le traitement d'un surdosage de nitroglycérine chez ces patients peut être subtil et difficile, et une surveillance invasive peut être nécessaire.

Methemoglobinémie

Les nitrations libérées par la nitroglycérine pendant le métabolisme peuvent oxyder l'hémoglobine dans la méthémoglobine. Même chez les patients qui sont complètement sans activité cytochrome - B5 réductase, et même en supposant que les niveaux de nitrate de nitroglycérine sont appliqués quantitativement à l'oxydation de l'hémoglobine, environ 1 mg / kg de nitroglycérine doit être requis avant que l'un de ces patients ne se méthémoglobinémie cliniquement significative (310%) se manifeste. Chez les patients dont la fonction réductase est normale, une production importante de méthémoglobine devrait nécessiter des doses encore plus importantes de nitroglycérine. Dans une étude dans laquelle 36 patients ont reçu un traitement continu par nitroglycérine à 3 pendant 2 à 4 semaines.1 à 4,4 mg / h, le taux moyen de méthémoglobine mesuré était de 0,2%; cela était comparable à celui des patients parallèles ayant reçu un placebo.

Quelles que soient ces observations, des cas de méthémoglobinémie importante sont associés à des surdoses modérées de nitrates organiques. Aucun des patients atteints n'était exceptionnellement vulnérable.

Les taux de méthémoglobine sont disponibles dans la plupart des laboratoires cliniques. Le diagnostic doit être suspecté chez les patients qui, malgré un débit cardiaque suffisant et un PO artériel suffisant₂Montrer les signes d'une altération de l'apport en oxygène. Le sang méthémoglobinmique est traditionnellement décrit comme brun chocolat, sans changer la couleur lorsqu'il est exposé à l'air.

La méthémoglobinémie doit être traitée avec du bleu de méthylène lorsque le patient développe des effets cardiaques ou sur le SNC de l'hypoxie. La dose initiale est de 1 à 2 mg / kg infusée par voie intraveineuse pendant 5 minutes. Des taux répétés de méthémoglobine doivent être obtenus 30 minutes plus tard et une dose répétée de 0,5 à 1,0 mg / kg peut être utilisée si le niveau reste élevé et que le patient est toujours symptomatique. Les contre-indications relatives au bleu de méthylène comprennent une carence connue en méthémoglobine réductase NADH ou une carence en G-6 PD. Les nourrissons de moins de 4 mois peuvent ne pas répondre au bleu de méthylène en raison de la méthémoglobine réductase immature de la NADH. La transfusion d'échange a été utilisée avec succès chez les patients gravement malades lorsque la méthémoglobinémie n'est pas traitable.

Le volume de distribution de nitroglycérine est d'environ 3 L / kg et la nitroglycérine est libérée de ce volume à des taux extrêmement rapides, avec une demi-vie sérique d'environ 3 minutes. Les taux de clairance observés (près de 1 L / kg / min) dépassent de manière significative le flux sanguin hépatique; Les sites connus de métabolisme extrahépatique comprennent les globules rouges et les parois vasculaires.

Les premiers produits du métabolisme de la nitroglycérine sont le nitrate inorganique et les 1,2 et 1,3-dinitroglycérols. Les dinitrates sont des vasodilatateurs moins efficaces que la nitroglycérine, mais vous vivez dans le sérum depuis plus longtemps et votre contribution nette à l'effet global des thérapies chroniques à la nitroglycérine est inconnue. Les dinitrates continuent d'être métabolisés en mononitrates (non vasoactifs) et finalement en glycérine et dioxyde de carbone.

Afin d'éviter le développement d'une tolérance à la nitroglycérine, des intervalles sans médicament de 10 à 12 heures sont connus pour être suffisants; des intervalles plus courts n'ont pas été bien examinés. Dans un essai clinique bien contrôlé, les sujets qui ont reçu de la nitroglycérine ont montré un effet de rebond ou de sevrage, de sorte que leur tolérance au stress à la fin de l'intervalle quotidien sans médicament était inférieure à celle du groupe parallèle qui a reçu le placebo.

Chez les volontaires sains, les concentrations plasmatiques à l'état d'équilibre de nitroglycérine sont atteintes environ 2 heures après l'application d'un patch et sont maintenues pendant la durée du système (les observations ont été limitées à 24 heures). Après élimination du patch, la concentration plasmatique diminue avec une demi-vie d'environ une heure.