Morbital

Parentéral

1. Sédatifs.
2. Hypnotiques, pour le traitement à court terme de l'insomnie, car ils semblent perdre leur efficacité pour l'induction du sommeil et l'entretien du sommeil après 2 semaines (voir Section "PHARMACOLOGIE CLINCALE").
3. Préalesthésiques.
4. Anticonvulsivant, à doses anesthésiques, dans le contrôle d'urgence de certains épisodes convulsifs aigus, par ex., ceux associés au statut épileptique, choléra, éclampsie, méningite, tétanos et réactions toxiques à la strychnine ou aux anesthésiques locaux.

Les doses de barbituriques doivent être individualisées en toute connaissance de leurs caractéristiques particulières et du taux d'administration recommandé. Les facteurs de considération sont l'âge, le poids et l'état du patient. Les voies parentérales ne doivent être utilisées que lorsque l'administration orale est impossible ou peu pratique.

Administration intramusculaire: L'injection IM des sels de sodium des barbituriques doit être effectuée profondément dans un gros muscle et un volume de 5 ml ne doit pas être dépassé à un seul site en raison d'une éventuelle irritation des tissus. Après injection IM d'une dose hypnotique, les signes vitaux du patient doivent être surveillés. La posologie habituelle pour les adultes de la solution de sodium morbital (pentobarbital) est de 150 à 200 mg en une seule injection de GI; la posologie pédiatrique recommandée varie de 2 à 6 mg / kg en une seule injection de GI pour ne pas dépasser 100 mg.

Administration intraveineuse: La solution de sodium morbital (pentobarbital) ne doit pas être mélangée avec un autre médicament ou solution. L'injection IV est limitée aux conditions dans lesquelles d'autres voies ne sont pas réalisables, soit parce que le patient est inconscient (comme dans l'hémorragie cérébrale, l'éclampsie ou le statut d'épileptique), soit parce que le patient résiste (comme dans le délire), ou parce qu'une action rapide est impératif. Une injection IV lente est essentielle et les patients doivent être soigneusement observés pendant l'administration. Cela nécessite que la pression artérielle, la respiration et la fonction cardiaque soient maintenues, que des signes vitaux soient enregistrés et que des équipements de réanimation et de ventilation artificielle soient disponibles. Le taux d'injection IV ne doit pas dépasser 50 mg / min pour le pentobarbital sodique.

Il n'y a pas de dose intraveineuse moyenne de solution de sodium morbital (injection de pentobarbital sodique) sur laquelle on peut compter pour produire des effets similaires chez différents patients. La possibilité d'un surdosage et d'une dépression respiratoire est éloignée lorsque le médicament est injecté lentement à des doses fractionnaires.

Une dose initiale couramment utilisée pour l'adulte de 70 kg est de 100 mg. Une réduction proportionnelle de la posologie doit être effectuée pour les patients pédiatriques ou débilités. Au moins une minute est nécessaire pour déterminer le plein effet du pentobarbital intraveineux. Si nécessaire, de petits incréments supplémentaires du médicament peuvent être administrés jusqu'à un total de 200 à 500 mg pour les adultes normaux.

Utilisation anticonvulsivante: Dans les états convulsifs, la posologie de la solution de sodium morbital (pentobarbital) doit être réduite au minimum pour éviter de composer la dépression qui peut suivre les convulsions. L'injection doit être effectuée lentement en tenant dûment compte du temps nécessaire au médicament pour pénétrer la barrière hémato-encéphalique.

Population spéciale de patients: La posologie doit être réduite chez les personnes âgées ou débilitée car ces patients peuvent être plus sensibles aux barbituriques. La posologie doit être réduite pour les patients présentant une insuffisance rénale ou une maladie hépatique.

Inspection: Les médicaments parentéraux doivent être inspectés visuellement à la recherche de particules et de décoloration avant l'administration, chaque fois que les contenants de solution le permettent. Les solutions injectables montrant des signes de précipitation ne doivent pas être utilisées.

Les barbituriques sont contre-indiqués chez les patients présentant une sensibilité au barbiturique connue. Les barbituriques sont également contre-indiqués chez les patients ayant des antécédents de porphyrie manifeste ou latente.

AVERTISSEMENTS

1. Formation d'habit: Les barbituriques peuvent former des habitudes. La tolérance, la dépendance psychologique et physique peuvent survenir avec une utilisation continue. (Voir "Abus de drogue et dépendance" et "Pharmacocinétique" sections). Les patients qui ont une dépendance psychologique à l'égard des barbituriques peuvent augmenter la posologie ou diminuer l'intervalle posologique sans consulter un médecin et peuvent ensuite développer une dépendance physique aux barbituriques. Pour minimiser la possibilité de surdosage ou le développement de la dépendance, la prescription et la distribution de barbituriques sédatifs-hypnotiques doivent être limitées à la quantité requise pour l'intervalle jusqu'au prochain rendez-vous. Un arrêt brutal après une utilisation prolongée chez la personne à charge peut entraîner des symptômes de sevrage, notamment un délire, des convulsions et éventuellement la mort. Les barbituriques doivent être retirés progressivement de tout patient connu pour prendre une posologie excessive sur de longues périodes. (Voir Section "Abus de drogue et dépendance").
2. Administration IV: Une administration trop rapide peut provoquer une dépression respiratoire, une apnée, un laryngospasme ou une vasodilatation avec une chute de la pression artérielle.
3. Douleur aiguë ou chronique: La prudence s'impose lorsque des barbituriques sont administrés à des patients souffrant de douleur aiguë ou chronique, car une excitation paradoxale peut être induite ou des symptômes importants peuvent être masqués. Cependant, l'utilisation de barbituriques comme sédatifs pendant la période chirurgicale postopératoire et comme complément à la chimiothérapie contre le cancer est bien établie.
4. Utilisation pendant la grossesse: Les barbituriques peuvent causer des dommages fœtaux lorsqu'ils sont administrés à une femme enceinte. Des études rétrospectives et contrôlées par des cas ont suggéré un lien entre la consommation maternelle de barbituriques et une incidence plus élevée que prévu d'anomalies fœtales. Après administration orale ou parentérale, les barbituriques traversent facilement la barrière placentaire et sont distribués dans les tissus fœtaux avec les concentrations les plus élevées trouvées dans le placenta, le foie fœtal et le cerveau. Les taux sanguins fœtaux approchent les taux sanguins maternels après administration parentérale.
   Les symptômes de sevrage surviennent chez les nourrissons nés de mères qui reçoivent des barbituriques au cours du dernier trimestre de la grossesse. (Voir Section "Abus de drogue et dépendance"). Si ce médicament est utilisé pendant la grossesse ou si la patiente tombe enceinte pendant la prise de ce médicament, la patiente doit être informée du danger potentiel pour le fœtus.
5. Effets synergiques: L'utilisation concomitante d'alcool ou d'autres dépresseurs du SNC peut produire des effets dépresseurs du SNC additifs.

PRÉCAUTIONS

Général

Les barbituriques peuvent former des habitudes. La tolérance et la dépendance psychologique et physique peuvent survenir avec une utilisation continue. (Voir Section "Abus de drogue et dépendance"). Les barbituriques doivent être administrés avec prudence, voire pas du tout, aux patients souffrant de dépression mentale, ayant des tendances suicidaires ou des antécédents d'abus de drogues.

Les patients âgés ou affaiblis peuvent réagir aux barbituriques avec une excitation, une dépression et une confusion marquées. Chez certaines personnes, les barbituriques produisent à plusieurs reprises de l'excitation plutôt que de la dépression.

Chez les patients atteints de lésions hépatiques, les barbituriques doivent être administrés avec prudence et initialement à doses réduites.

Les barbituriques ne doivent pas être administrés aux patients présentant les signes prémonitoires du coma hépatique.

Les solutions parentérales de barbituriques sont très alcalines. Par conséquent, des précautions extrêmes doivent être prises pour éviter l'extravasation périvasculaire ou l'injection intra-artérielle. L'injection extravasculaire peut provoquer des lésions tissulaires locales avec une nécrose ultérieure; les conséquences de l'injection intra-artérielle peuvent varier de la douleur transitoire à la gangrène du membre. Toute plainte de douleur dans le membre justifie d'arrêter l'injection.

Tests de laboratoire

Un traitement prolongé par des barbituriques doit être accompagné d'une évaluation périodique en laboratoire des systèmes organiques, y compris les systèmes hématopoïétique, rénal et hépatique. (Voir Sections "PRECAUTIONS -Général" et "RECATIONS INDÉSIRABLES").

Cancérogenèse

1. Données animales. Le phénobarbital sodique est cancérogène chez la souris et le rat après l'administration à vie. Chez la souris, il a produit des tumeurs bénignes et malignes des cellules hépatiques. Chez le rat, des tumeurs bénignes des cellules hépatiques ont été observées très tard dans la vie.
2. Données humaines. Dans une étude épidémiologique de 29 ans portant sur 9 136 patients traités selon un protocole anticonvulsivant incluant le phénobarbital, les résultats ont indiqué une incidence plus élevée que la normale de carcinome hépatique. Auparavant, certains de ces patients avaient été traités par thorotrast, un médicament connu pour produire des carcinomes hépatiques. Ainsi, cette étude n'a pas fourni de preuves suffisantes que le phénobarbital sodique est cancérigène chez l'homme.
   Les données d'une étude rétrospective de 235 enfants dans laquelle les types de barbituriques ne sont pas identifiés suggèrent une association entre l'exposition aux barbituriques prénatalement et une incidence accrue de tumeurs cérébrales. (Gold, E., et al.«Risque accru de tumeurs cérébrales chez les enfants exposés aux barbituriques», Journal of National Cancer Institute, 61: 1031-1034, 1978).

Grossesse

1. Effets tératogènes. Catégorie de grossesse D-Voir "AVERTISSEMENTS-Utilisation en grossesse" section.
2. Effets non tératogènes. Les rapports des nourrissons souffrant d'une exposition à long terme au barbiturique in utero comprenaient le syndrome de sevrage aigu des convulsions et l'hyperirritabilité de la naissance à un début retardé pouvant aller jusqu'à 14 jours. (Voir Section "Abus de drogue et dépendance").

Travail et livraison

Les doses hypnotiques de ces barbituriques ne semblent pas altérer de manière significative l'activité utérine pendant le travail. Les doses anesthésiques complètes de barbituriques diminuent la force et la fréquence des contractions utérines. L'administration de barbituriques sédatifs-hypnotiques à la mère pendant le travail peut entraîner une dépression respiratoire chez le nouveau-né.

Les nourrissons prématurés sont particulièrement sensibles aux effets dépresseurs des barbituriques. Si des barbituriques sont utilisés pendant la main-d'œuvre et l'accouchement, du matériel de réanimation doit être disponible.

Les données ne sont actuellement pas disponibles pour évaluer l'effet de ces barbituriques lorsque la livraison de forceps ou toute autre intervention est nécessaire. De plus, aucune donnée n'est disponible pour déterminer l'effet de ces barbituriques sur la croissance, le développement et la maturation fonctionnelle ultérieurs de l'enfant.

Mères allaitantes

La prudence s'impose lorsqu'un barbiturique est administré à une femme qui allaite car de petites quantités de barbituriques sont excrétées dans le lait.

Utilisation pédiatrique

Aucune étude adéquate et bien contrôlée n'a été menée chez des patients pédiatriques; cependant, l'innocuité et l'efficacité du pentobarbital chez les patients pédiatriques sont soutenues par de nombreuses études et rapports de cas cités dans la littérature. Les informations posologiques pédiatriques pour Morbital sont décrites dans le DOSAGE ET ADMINISTRATION section.

Utilisation gériatrique

Les études cliniques sur le morbital (pentobarbital) n'ont pas inclus un nombre suffisant de sujets âgés de 65 ans et plus pour déterminer si les sujets âgés répondent différemment des sujets plus jeunes. Les autres expériences cliniques rapportées n'ont pas identifié de différences de réponses entre les patients âgés et les patients plus jeunes. En général, la sélection des doses pour un patient âgé doit être prudente, commençant généralement à l'extrémité inférieure de la plage de dosage, reflétant la fréquence plus élevée de diminution de la fonction hépatique, rénale ou cardiaque, et de maladie concomitante ou d'une autre thérapie médicamenteuse.

Les patients âgés peuvent réagir aux barbituriques avec une excitation, une dépression et une confusion marquées. Chez certaines personnes, les barbituriques produisent à plusieurs reprises de l'excitation plutôt que de la dépression. La posologie doit être réduite chez les personnes âgées car ces patients peuvent être plus sensibles aux barbituriques.

Les effets indésirables suivants et leur incidence ont été compilés à partir de la surveillance de milliers de patients hospitalisés. Étant donné que ces patients peuvent être moins conscients de certains des effets indésirables plus légers des barbituriques, l'incidence de ces réactions peut être quelque peu plus élevée chez les patients entièrement ambulatoires.

Plus de 1 patient sur 100. L'effet indésirable le plus courant estimé à un taux de 1 à 3 patients pour 100 est: Système nerveux: Somnolence.

Moins de 1 patient sur 100. Les effets indésirables estimés comme se produisant à un taux inférieur à 1 patient sur 100 énumérés ci-dessous, regroupés par système d'organes et par ordre décroissant sont:

Système nerveux: Agitation, confusion, hyperkinésie, ataxie, dépression du SNC, cauchemars, nervosité, troubles psychiatriques, hallucinations, insomnie, anxiété, étourdissements, anomalie de la pensée.

Système respiratoire: Hypoventilation, apnée.

Système cardiovasculaire: Bradycardie, hypotension, syncope.

Système digestif: Nausées, vomissements, constipation.

Autres réactions rapportées : Maux de tête, réactions au site d'injection, réactions d'hypersensibilité (œdème de Quincke, éruptions cutanées, dermatite exfoliatrice), fièvre, lésions hépatiques, anémie mégaloblastique suite à une utilisation chronique du phénobarbital.

Abus de drogue et dépendance

L'injection de sodium pentobarbital est soumise au contrôle de la Loi fédérale sur les substances contrôlées en vertu de la liste II de la DEA

Les barbituriques peuvent former des habitudes. La tolérance, la dépendance psychologique et la dépendance physique peuvent survenir, en particulier après une utilisation prolongée de fortes doses de barbituriques. L'administration quotidienne de plus de 400 milligrammes (mg) de pentobarbital ou de sécobarbital pendant environ 90 jours est susceptible de produire un certain degré de dépendance physique. Une posologie de 600 à 800 mg prise pendant au moins 35 jours est suffisante pour produire des crises de sevrage. La dose quotidienne moyenne pour le toxicomane barbiturique est généralement d'environ 1,5 gramme. À mesure que la tolérance aux barbituriques se développe, la quantité nécessaire pour maintenir le même niveau d'intoxication augmente; la tolérance à une posologie mortelle, cependant, n'augmente pas plus de deux fois. Comme cela se produit, la marge entre une posologie enivrante et une posologie fatale devient plus petite.

Les symptômes d'intoxication aiguë avec des barbituriques comprennent une démarche instable, un discours brouillé et un nystagmus soutenu. Les signes mentaux d'intoxication chronique comprennent la confusion, le mauvais jugement, l'irritabilité, l'insomnie et les plaintes somatiques.

Les symptômes de la dépendance au barbiturique sont similaires à ceux de l'alcoolisme chronique. Si un individu semble intoxiqué par l'alcool à un degré radicalement disproportionné par rapport à la quantité d'alcool dans son sang, l'utilisation de barbituriques doit être suspectée. La dose létale d'un barbiturique est beaucoup moins importante si l'alcool est également ingéré.

Les symptômes du sevrage barbiturique peuvent être graves et peuvent entraîner la mort. Des symptômes de sevrage mineurs peuvent apparaître 8 à 12 heures après la dernière dose d'un barbiturique.

Ces symptômes apparaissent généralement dans l'ordre suivant: anxiété, contractions musculaires, tremblements des mains et des doigts, faiblesse progressive, étourdissements, distorsion de perception visuelle, nausées, vomissements, insomnie et hypotension orthostatique. Des symptômes de sevrage majeurs (convulsions et délire) peuvent survenir dans les 16 heures et durer jusqu'à 5 jours après l'arrêt brutal de ces médicaments. L'intensité des symptômes de sevrage diminue progressivement sur une période d'environ 15 jours. Les personnes sensibles à l'abus et à la dépendance aux barbituriques comprennent les alcooliques et les agresseurs d'opiacés, ainsi que d'autres abuseurs sédatifs-hypnotiques et d'amphétamines.

La dépendance aux médicaments aux barbituriques résulte de l'administration répétée d'un barbiturique ou d'un agent ayant un effet barbiturique sur une base continue, généralement en quantités dépassant les doses thérapeutiques. Les caractéristiques de la toxicomanie chez les barbituriques comprennent: (une) un fort désir ou besoin de continuer à prendre le médicament; (b) une tendance à augmenter la dose; (c) une dépendance psychique aux effets du médicament liée à une appréciation subjective et individuelle de ces effets; et (ré) une dépendance physique aux effets du médicament nécessitant sa présence pour le maintien de l'homéostasie et aboutissant à une définition, caractéristique, et syndrome d'abstinence auto-limité lorsque le médicament est retiré.

Le traitement de la dépendance barbiturique consiste en un retrait prudent et progressif du médicament. Les patients dépendant du barbiturique peuvent être retirés en utilisant un certain nombre de schémas de sevrage différents. Dans tous les cas, le retrait prend une période prolongée. Une méthode consiste à substituer une dose de 30 mg de phénobarbital à chaque dose de 100 à 200 mg de barbiturique que le patient a prise. La quantité quotidienne totale de phénobarbital est ensuite administrée en 3 à 4 doses divisées, sans dépasser 600 mg par jour. Si des signes de sevrage surviennent le premier jour du traitement, une dose de charge de 100 à 200 mg de phénobarbital peut être administrée IM en plus de la dose orale. Après stabilisation sur le phénobarbital, la dose quotidienne totale est diminuée de 30 mg par jour tant que le retrait se déroule sans heurts. Une modification de ce schéma implique de commencer le traitement au niveau de dosage régulier du patient et de diminuer la posologie quotidienne de 10% si elle est tolérée par le patient.

Les nourrissons physiquement dépendants des barbituriques peuvent recevoir du phénobarbital de 3 à 10 mg / kg / jour. Après l'élimination des symptômes de sevrage (hyperactivité, troubles du sommeil, tremblements, hyperréflexie), la posologie du phénobarbital doit être progressivement diminuée et complètement retirée sur une période de 2 semaines.

La dose toxique de barbituriques varie considérablement. En général, une dose orale de 1 gramme de la plupart des barbituriques produit un empoisonnement grave chez un adulte. La mort survient généralement après 2 à 10 grammes de barbiturate ingéré. L'intoxication barbiturique peut être confondue avec l'alcoolisme, l'intoxication au bromure et divers troubles neurologiques.

Un surdosage aigu avec des barbituriques se manifeste par le SNC et une dépression respiratoire qui peuvent évoluer vers la respiration de Cheyne-Stokes, la aréflexie, la constriction des pupilles dans une légère mesure (bien que dans un empoisonnement sévère, ils puissent présenter une dilatation paralytique), une oligurie, une tachycardie, une hypotension, une baisse de la température corporelle et le coma. Un syndrome de choc typique (apnée, effondrement circulatoire, arrêt respiratoire et décès) peut survenir.

En cas de surdosage extrême, toute activité électrique dans le cerveau peut cesser, auquel cas un EEG "plat" normalement assimilé à la mort clinique ne peut être accepté. Cet effet est entièrement réversible sauf en cas de dommages hypoxiques. Il convient de réfléchir à la possibilité d'une intoxication barbiturique même dans les situations qui semblent impliquer un traumatisme.

Des complications telles que pneumonie, œdème pulmonaire, arythmies cardiaques, insuffisance cardiaque congestive et insuffisance rénale peuvent survenir. L'urémie peut augmenter la sensibilité du SNC aux barbituriques. Le diagnostic différentiel doit inclure l'hypoglycémie, les traumatismes crâniens, les accidents vasculaires cérébraux, les états convulsifs et le coma diabétique. Les taux sanguins dus à un surdosage aigu pour certains barbituriques sont répertoriés dans le tableau 1.

Tableau 1.- Concentration de barbiturique dans le degré de dépression du SNC par rapport au sang

1. Sous l'influence et sensiblement altéré aux fins de conduire un véhicule à moteur ou d'effectuer des tâches nécessitant une vigilance et un jugement et un temps de réaction intacts.
2. Sédée, gamme thérapeutique, calme, détendue et facilement excitée.
3. Comateux, difficile à éveiller, dépression importante de la respiration.
4. Compatible avec le décès chez les personnes âgées ou malades ou en présence de voies respiratoires obstruées, d'autres agents toxiques ou l'exposition au froid.
5. Niveau létal habituel, l'extrémité supérieure de la plage comprend ceux qui ont reçu un traitement de soutien.

Le traitement du surdosage est principalement favorable et comprend les éléments suivants:

1. Entretien d'une voie aérienne adéquate, avec respiration assistée et administration d'oxygène si nécessaire.
2. Surveillance des signes vitaux et de l'équilibre hydrique.
3. Thérapie fluide et autre traitement standard pour les chocs, si nécessaire.
4. Si la fonction rénale est normale, une diurèse forcée peut aider à éliminer le barbiturique. L'alcalinisation de l'urine augmente l'excrétion rénale de certains barbituriques, en particulier le phénobarbital, également l'aprobital et le méphobarbital (qui est métabolisé en phénobarbital).
5. Bien qu'il ne soit pas recommandé comme procédure de routine, l'hémodialyse peut être utilisée dans des intoxications barbituriques sévères ou si le patient est anurique ou en état de choc.
6. Le patient doit être roulé d'un côté à l'autre toutes les 30 minutes.
7. Des antibiotiques doivent être administrés en cas de suspicion de pneumonie.
8. Soins infirmiers appropriés pour prévenir la pneumonie hypostatique, les décubites, l'aspiration et d'autres complications des patients présentant des états de conscience modifiés.