Clexane

Dans un système nettoyé in vitro l'énoxaparine sodique a une activité anti-Ha élevée (environ 100 UI/ml) et une activité anti-IIA ou antithrombine faible (environ 28 UI/ml).

Cette activité anticoagulante agit par l'intermédiaire de l'antithrombine III (AT-III), fournissant une activité anticoagulante chez l'homme. En plus de l'activité anti-Ha/IIA, des propriétés anticoagulantes et anti-inflammatoires supplémentaires de l'énoxaparine sodique ont également été identifiées chez des personnes et des patients en bonne santé et chez des modèles animaux.

Cela inclut l'inhibition dépendante de l'AT-III d'autres facteurs de coagulation tels que le facteur VIIa, l'activation de la libération d'un inhibiteur de la voie du facteur tissulaire et la réduction de la libération du facteur de Willebrand de l'endothélium vasculaire dans la circulation sanguine. Ces facteurs fournissent un effet anticoagulant à l'énoxaparine sodique en général. Lorsqu'il est utilisé à des doses prophylactiques, il modifie légèrement l'ACTV, n'a pratiquement aucun effet sur l'agrégation plaquettaire et le degré de liaison du fibrinogène aux récepteurs plaquettaires.

Biodisponibilité et absorption. La biodisponibilité absolue de l'énoxaparine sodique à l'administration p/K, évaluée sur la base de l'activité anti-Ha, est proche de 100%.

L'activité maximale moyenne anti-Ha dans le plasma sanguin est notée 3-5 h après l'administration p/K et atteint environ 0,2, 0,4, 1 et 1,3 anti-Ha UI/ml après une seule administration p/K à une dose de 20 mg, 40 mg, 1 mg/kg et 1,5 mg/kg.

Dans / dans l'administration en bolus du médicament à une dose de 30 mg, accompagnée d'une administration immédiate du médicament à une dose de 1 mg / kg toutes les 12 heures, fournit l'activité anti-Ha maximale initiale à 1,16 UI/ml (n=16), l'exposition moyenne du médicament dans le sang est d'environ 88% de l'état d'équilibre, qui

La pharmacocinétique de l'énoxaparine dans ces modes de dosage est linéaire. La variabilité au sein et entre les groupes de patients est faible. Après l'administration répétée de 40 mg d'énoxaparine sodique 1 une fois par jour et l'administration répétée d'énoxaparine sodique à une dose de 1,5 mg / kg 1 une fois par jour chez des volontaires sains C_ss atteint au jour 2, avec l'ASC en moyenne 15% plus élevé qu'après une seule administration.

Après des injections répétées d'énoxaparine sodique à une dose quotidienne de 1 mg/kg 2 fois par jour C_ss atteint en 3-4 jours, avec une ASC en moyenne de 65% supérieure à celle après une seule administration et des valeurs moyennes de C_max sont respectivement de 1,2 et 0,52 UI / ml.

L'activité anti-IIA dans le plasma sanguin est environ 10 fois inférieure à l'activité anti-Ha. L'activité anti-IIA maximale moyenne est observée environ 3-4 h après l'administration n/a et atteint 0,13 et 0,19 UI / ml après la réintroduction de 1 mg / kg avec une administration double et 1,5 mg / kg avec une administration unique, respectivement.

Distribution. V_d l'activité anti-Ha de l'énoxaparine sodique est d'environ 4,3 l et se rapproche du BCC.

Élimination. L'énoxaparine sodique est un médicament à faible clairance. Après administration intraveineuse pendant 6 heures à une dose de 1,5 mg / kg, la valeur moyenne de la clairance de l'anti-Ha dans le plasma sanguin est de 0,74 l/H.

L'excrétion du médicament est monophasique avec T_1/2 environ 5 h (après une seule injection) et environ 7 h (après administration répétée du médicament).

L'énoxaparine sodique est principalement métabolisée dans le foie par désulfatation et/ou dépolymérisation pour former des substances de faible poids moléculaire ayant une activité biologique très faible. L'excrétion par les reins des fragments actifs du médicament est d'environ 10% de la dose administrée, et l'excrétion totale des fragments actifs et inactifs est d'environ 40% de la dose administrée.

Groupes de patients particuliers

Patients âgés (plus de 75 ans). Le profil pharmacocinétique de l'énoxaparine sodique ne diffère pas chez les patients âgés et les patients plus jeunes présentant une fonction rénale normale. Cependant, en raison de la diminution de la fonction rénale avec l'âge, il peut y avoir un ralentissement de l'excrétion de l'énoxaparine sodique chez les patients âgés.

Troubles de la fonction hépatique. Dans une étude portant sur des patients atteints de cirrhose du foie à un stade avancé recevant de l'énoxaparine sodique à une dose de 4000 ME (40 mg) une fois par jour, une diminution de l'activité anti-Ha maximale a été associée à une augmentation de la gravité de l'insuffisance hépatique (avec un score Child-Pugh). Cette diminution était principalement due à une diminution des taux d'AT-III, secondaire à une diminution de la synthèse d'AT-III chez les patients présentant une insuffisance hépatique.

La violation de la fonction rénale. Il y a une diminution de la clairance de l'énoxaparine sodique chez les patients présentant une insuffisance rénale. Après l'administration répétée de 40 mg d'énoxaparine sodique 1 une fois par jour, il y a une augmentation de l'activité anti-Ha présentée par l'ASC chez les patients présentant une insuffisance rénale légère (créatinine cl 50-80 ml/min) et modérée (créatinine cl 30-50 ml/min). Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (créatinine cl inférieure à 30 ml/min), l'ASC dans un état d'équilibre est en moyenne 65% plus élevé avec l'administration répétée de 40 mg du médicament 1 une fois par jour.

Hémodialyse. La pharmacocinétique de l'énoxaparine sodique est comparable à celle de la population témoin après une administration intraveineuse unique de doses de 25 UI 50 UI OU 100 UI/kg (0,25, 0,5 ou 1 mg/kg), mais l'ASC était 2 fois plus élevé que dans la population témoin.

La masse d'un corps. Après des injections répétées à une dose de 1,5 mg / kg 1 une fois par jour, l'ASC moyenne de l'activité anti-Ha à l'état d'équilibre est légèrement plus élevée chez les patients en surpoids (IMC 30-48 kg / m²) par rapport aux patients ayant un poids corporel moyen normal, alors que l'activité plasmatique anti-Ha maximale n'augmente pas. Chez les patients en surpoids avec n/à l'introduction du médicament, la clairance est légèrement inférieure. Si vous ne modifiez pas la dose en tenant compte du poids corporel du patient, après une seule injection de 40 mg d'énoxaparine sodique, l'activité anti-Ha sera 52% plus élevée chez les femmes pesant moins de 45 kg et 27% plus élevée chez les hommes pesant moins de 57 kg par rapport aux patients ayant un poids corporel moyen normal.

• Anticoagulant à action directe [Anticoagulants]

Préparation Clexane^® ne peut pas être mélangé avec d'autres médicaments.

Combinaisons non recommandées

Les médicaments qui affectent l'hémostase (salicylés d'action systémique, l'acide acétylsalicylique à des doses, par les organismes d'action anti-inflammatoire, AINS, y compris le kétorolac, thrombolytiques — альтеплаза, ретеплаза, la streptokinase, тенектеплаза, урокиназа — il est recommandé d'annuler avant le début de la thérapie эноксапарином de sodium. S'il est nécessaire d'utiliser simultanément avec l'énoxaparine sodique, des précautions doivent être prises et une surveillance clinique attentive et une surveillance des paramètres de laboratoire pertinents.

Combinaisons nécessitant des précautions

1. Autres médicaments affectant l'hémostase, tels que:

- inhibiteurs de l'agrégation plaquettaire, y compris l'acide acétylsalicylique à des doses ayant un effet antiplaquettaire (cardioprotection), le clopidogrel, la ticlopidine et les antagonistes de la glycoprotéine IIb / IIIA, indiqués dans le syndrome coronarien aigu, en raison d'un risque accru de saignement,

- dextrane de masse moléculaire de 40 kDa,

- système GCS.

2. Médicaments qui augmentent la teneur en potassium

Avec une utilisation simultanée avec des médicaments qui augmentent la teneur en potassium dans le sérum, un contrôle clinique et de laboratoire doit être effectué.

À une température ne dépassant pas 25 °C.

Conserver hors de la portée des enfants.

Ne pas utiliser après la date de péremption indiquée sur l'emballage.

* La masse est calculée sur la base de la teneur en énoxaparine sodique utilisée (activité théorique de 100 UI anti-Xa/mg).

Solution injectable, 2000 anti-Ha UI / 0,2 ml, 4000 anti-Ha UI/0,4 ml, 6000 anti-Ha UI/0,6 ml, 8000 anti-ha ui/0,8 ml, 10000 anti-Ha UI / 1 ml.

1 type d'emballage: 4000 anti-Ha UI / 0,4 ml. Selon 0,2, 0,4, 0,6 ou 0,8 ml ou 1 ml de solution de médicament dans une seringue en verre (type I), respectivement. 2 seringues dans un blister. 1 ou 5 BL. mettre dans un paquet de carton.

2 type d'emballage: Selon 0,2, 0,4, 0,6, 0,8, 1 ml de solution de médicament dans une seringue en verre (type I) avec un système de protection de l'aiguille, respectivement. 2 seringues dans un blister. 1 ou 5 BL. mettre dans un paquet de carton.

Sur ordonnance.

Généraux

Les héparines de faible poids moléculaire ne sont pas interchangeables, car elles diffèrent dans le processus de production, le poids moléculaire, l'activité anti-Ha spécifique, les unités de dosage et le mode de dosage, ce qui entraîne des différences dans leur pharmacocinétique et leur activité biologique (activité antithrombique et interaction avec les plaquettes).

Par conséquent, il est nécessaire de suivre strictement les recommandations d'utilisation pour chaque médicament appartenant à la classe des héparines de faible poids moléculaire.

Saignement

Comme avec d'autres anticoagulants, lors de l'utilisation du médicament clexan^® il est possible de développer des saignements de toute localisation (voir «effets Secondaires»). Avec le développement d'un saignement, il est nécessaire de trouver sa source et d'effectuer un traitement approprié.

L'énoxaparine sodique, comme d'autres anticoagulants, doit être utilisée avec prudence dans les conditions présentant un risque accru de saignement, telles que des troubles hémostatiques, des antécédents d'ulcère peptique, un AVC ischémique récent, une hypertension artérielle sévère, une rétinopathie diabétique, une intervention chirurgicale neurochirurgicale ou Ophtalmique, l'utilisation simultanée de médicaments affectant l'hémostase (voir «Interaction»).

Saignements chez les patients âgés. Lors de l'utilisation du médicament clexan^® à des doses prophylactiques chez les patients âgés, il n'y avait pas d'augmentation du risque de saignement. Lors de l'utilisation du médicament à des doses thérapeutiques chez les patients âgés (en particulier à l'âge de 80 ans et plus), il existe un risque accru de saignement. Il est recommandé de surveiller attentivement l'état de ces patients (voir "Pharmacocinétique" et " méthode d'administration et de dose», Patients âgés).

L'utilisation simultanée d'autres médicaments qui affectent l'hémostase

L'application de médicaments affectant l'hémostase (salicylés d'action systémique, y compris l'acide acétylsalicylique à des doses de prestataires de противоспалительное action, les AINS, y compris le kétorolac, d'autres thrombolytiques (альтеплаза, ретеплаза, la streptokinase, тенектеплаза, урокиназа), il est conseillé d'annuler avant le début du traitement эноксапарином de sodium, sauf dans les cas où leur application est nécessaire. Si leur utilisation simultanée avec l'énoxaparine sodique est indiquée, une surveillance clinique attentive et une surveillance des paramètres de laboratoire pertinents doivent être effectuées.

Insuffisance rénale

Chez les patients présentant une insuffisance rénale, il existe un risque accru de saignement en raison de l'augmentation de l'exposition systémique à l'énoxaparine sodique. Chez les patients présentant une insuffisance rénale sévère (créatinine Cl 15-30 ml/min), il y a une augmentation significative de l'exposition à l'énoxaparine sodique, il est donc recommandé d'effectuer un ajustement de la dose à la fois dans l'utilisation prophylactique et thérapeutique du médicament. Bien qu'il ne soit pas nécessaire d'effectuer un ajustement de la dose chez les patients présentant une insuffisance rénale légère (créatinine cl 30-50 ml/min) et modérée (créatinine cl 50-80 ml/min), une surveillance étroite de l'état de ces patients est recommandée et une surveillance biologique avec une mesure de l'activité anti-Ha peut être envisagée. "Pharmacocinétique" et " méthode d'administration et de dose», Patients présentant une insuffisance rénale). L'utilisation de l'énoxaparine sodique n'est pas recommandée chez les patients atteints de maladie rénale chronique au stade terminal (créatinine cl <15 ml/min) en raison du manque de données, sauf dans les cas de prévention de la thrombose dans le système circulatoire extracorporel pendant l'hémodialyse.

Groupes de patients particuliers

Faible poids corporel. Il y a eu une augmentation de l'exposition à l'énoxaparine sodique avec son utilisation prophylactique chez les femmes pesant moins de 45 kg et chez les hommes pesant moins de 57 kg, ce qui peut entraîner un risque accru de saignement. Il est recommandé de surveiller attentivement l'état de ces patients.

Patients obèses. Les patients obèses présentent un risque accru de thrombose et d'embolie. Sécurité et efficacité de l'énoxaparine à des doses prophylactiques chez les patients obèses (IMC supérieur à 30 kg / m²) n'est pas complètement défini, et il n'y a pas d'opinion générale sur l'ajustement de la dose. Ces patients doivent être surveillés de près pour le développement de symptômes et de signes de thrombose et d'embolie.

Contrôle du nombre de plaquettes dans le sang périphérique

Le risque de thrombocytopénie induite par l'héparine induite par les anticorps (Git) existe également avec l'utilisation d'héparines de faible poids moléculaire, ce risque étant plus élevé chez les patients subissant une chirurgie cardiaque et les patients atteints de cancer. Si une thrombocytopénie se développe, elle est généralement détectée entre les jours 5 et 21 après le début du traitement par l'énoxaparine sodique. À cet égard, il est recommandé de surveiller régulièrement le nombre de plaquettes dans le sang périphérique avant le début du traitement par l'énoxaparine sodique et pendant son utilisation. Le nombre de plaquettes dans le sang doit être déterminé en présence de symptômes indiquant une Git (nouvel épisode de complications thromboemboliques artérielles et / ou veineuses, lésions cutanées douloureuses au site d'injection, réaction allergique ou anaphylactique pendant le traitement). Si ces symptômes se produisent, vous devez en informer le médecin traitant

En présence d'une diminution significative confirmée du nombre de plaquettes (de 30 à 50% par rapport à la valeur initiale), il est nécessaire d'annuler immédiatement l'énoxaparine sodique et de transférer le patient à un autre traitement anticoagulant sans l'utilisation d'héparines.

Anesthésie rachidienne / péridurale. Les cas d'hématomes neuroaxiaux lors de l'utilisation du médicament clexan sont décrits^® avec la réalisation simultanée d'une anesthésie rachidienne/péridurale avec le développement d'une paralysie existante ou irréversible à long terme. Le risque de ces phénomènes est réduit avec l'utilisation du médicament à une dose de 40 mg ou moins.

Le risque augmente avec l'utilisation de doses plus élevées de clexan^®, ainsi que l'utilisation de cathéters permanents après la chirurgie ou l'utilisation simultanée de médicaments supplémentaires affectant l'hémostase, tels que les AINS (voir «Interaction»). Le risque est également accru avec une ponction rachidienne traumatique ou répétée ou chez les patients ayant des antécédents d'indications de chirurgie de la colonne vertébrale ou de déformation de la colonne vertébrale.

Pour réduire le risque possible de saignement associé à l'utilisation d'énoxaparine sodique et à l'anesthésie/analgésie épidurale ou rachidienne, il est nécessaire de prendre en compte le profil pharmacocinétique du médicament (voir «Pharmacocinétique»). L'installation ou le retrait du cathéter est préférable à un faible effet anticoagulant de l'énoxaparine sodique, mais le moment exact pour obtenir une réduction suffisante de l'effet anticoagulant chez différents patients est inconnu. Il convient de garder à l'esprit que chez les patients atteints de créatinine Cl 15-30 ml/min, l'excrétion d'énoxaparine sodique ralentit.

L'installation ou le retrait du cathéter doit être effectué après au moins 12 heures après l'administration de doses plus faibles de clexan^® (20 mg 1 une fois par jour, 30 mg 1 ou 2 fois par jour, 40 mg 1 une fois par jour) et au moins 24 heures après l'administration de doses plus élevées de clexane^® (0,75 mg / kg 2 fois par jour, 1 mg / kg 2 fois par jour, 1,5 mg / kg 1 fois par jour). À ces moments, l'activité anti-Ha du médicament continue d'être détectée et les retards dans le temps ne garantissent pas que le développement d'un hématome neuroaxial sera évité. Les patients recevant de l'énoxaparine sodique à des doses de 0,75 mg / kg 2 fois par jour ou 1 mg/kg 2 fois par jour, avec un tel régime posologique (deux fois par jour) ne doivent pas être administrés à la 2ème dose afin d'augmenter l'intervalle avant l'installation ou le remplacement du cathéter.

De même, il convient d'envisager la possibilité de retarder l'administration de la prochaine dose du médicament pendant au moins 4 heures, sur la base de l'évaluation du rapport bénéfice / risque (risque de thrombose et de saignement pendant la procédure, en tenant compte de la présence de facteurs de risque chez les patients). Cependant, il n'est pas possible de donner des recommandations claires sur le moment de l'administration de la prochaine dose d'énoxaparine sodique après le retrait du cathéter. Il convient de noter que chez les patients atteints De créatinine cl inférieure à 30 ml / min, l'excrétion d'énoxaparine sodique ralentit. Par conséquent, dans cette catégorie de patients, il convient d'envisager de doubler le temps écoulé depuis le retrait du cathéter: au moins 24 heures pour des doses plus faibles d'énoxaparine sodique (30 mg 1 une fois par jour) et au moins 48 heures pour des doses plus élevées (1 mg / kg / jour)

Si un traitement anticoagulant est prescrit par un médecin lors d'une anesthésie péridurale/rachidienne ou d'une ponction lombaire, une surveillance constante du patient est nécessaire pour détecter tout symptôme neurologique tel que maux de dos, altération des fonctions sensorielles et motrices (engourdissement ou faiblesse des membres inférieurs), altération de la fonction intestinale et / ou de la vessie. Le patient doit être informé de la nécessité d'informer immédiatement le médecin en cas de symptômes décrits ci-dessus. En cas de suspicion de symptômes caractéristiques d'un hématome de la moelle épinière, un diagnostic et un traitement urgents sont nécessaires, y compris la décompression de la moelle épinière si nécessaire

Git. Avec une extrême prudence, le médicament clexan^® il doit être utilisé chez les patients ayant des antécédents de Git en Association avec ou sans thrombose.

Le risque de développer une Git peut persister pendant plusieurs années. Si la présence anamnestique de Git est présumée, alors les tests d'agrégation plaquettaire in vitro sont d'une importance limitée dans la prévision du risque de son développement. Décision sur l'utilisation du médicament clexan^® dans ce cas, vous ne pouvez le prendre qu'après avoir consulté le spécialiste approprié.

Angioplastie coronaire percutanée. Afin de minimiser le risque de saignement associé à une manipulation instrumentale vasculaire invasive dans le traitement de l'angine instable de l'infarctus du myocarde sans dent Q et de l'infarctus aigu du myocarde avec élévation du segment ST, ces procédures doivent être effectuées dans les intervalles entre l'administration du médicament. Ceci est nécessaire pour obtenir une hémostase au site d'insertion du cathéter après une ICP. Lors de l'utilisation d'un dispositif de fermeture, l'introducteur de l'artère fémorale peut être retiré immédiatement. Lors de l'application de la compression manuelle (manuelle), l'introducteur de l'artère fémorale doit être retiré 6 heures après la Dernière injection intraveineuse ou intraveineuse d'énoxaparine sodique. Si le traitement par l'énoxaparine sodique se poursuit, la dose suivante doit être administrée au plus tôt 6-8 heures après le retrait de l'introducteur de l'artère fémorale. Il est nécessaire de surveiller le site d'introduction de l'introducteur afin d'identifier rapidement les signes de saignement et de formation d'hématome

Patients présentant des valvules cardiaques artificielles mécaniques. Application du médicament clexan^® pour la prévention de la thrombose chez les patients présentant des valves cardiaques artificielles mécaniques, il n'a pas été suffisamment étudié. Il existe des rapports distincts sur le développement de la thrombose valvulaire cardiaque chez les patients présentant des valvules cardiaques artificielles mécaniques dans le contexte du traitement par l'énoxaparine sodique pour la prévention de la thrombose. En raison de l'insuffisance des données cliniques et de la présence de facteurs ambigus, y compris la maladie sous-jacente, il est difficile d'évaluer ces rapports.

Femmes enceintes avec des valves cardiaques artificielles mécaniques. Application du médicament clexan^® pour la prévention de la thrombose chez les femmes enceintes présentant des valves cardiaques artificielles mécaniques, il n'a pas été suffisamment étudié. Dans une étude clinique de femmes enceintes présentant des valvules cardiaques artificielles mécaniques lors de l'utilisation de l'énoxaparine sodique à une dose de 1 mg / kg 2 fois par jour pour réduire le risque de thrombose et d'embolie chez 2 femmes sur 8, un thrombus s'est formé, entraînant un blocage des valvules cardiaques et la mort de la mère. Il existe des rapports post-commercialisation distincts de thrombose valvulaire cardiaque chez les femmes enceintes présentant des valvules cardiaques artificielles mécaniques traitées avec de l'énoxaparine pour la prévention de la thrombose. Les femmes enceintes atteintes de valvules cardiaques artificielles mécaniques présentent un risque élevé de thrombose et d'embolie

Nécrose cutanée / vascularite cutanée. Le développement d'une nécrose cutanée et d'une vascularite cutanée lors de l'utilisation d'héparines de faible poids moléculaire a été signalé. En cas de nécrose cutanée/vascularite cutanée, l'utilisation du médicament doit être arrêtée.

Endocardite infectieuse aiguë. L'utilisation de l'héparine n'est pas recommandée chez les patients atteints d'endocardite infectieuse aiguë en raison du risque d'accident vasculaire cérébral hémorragique. Dans le cas où l'utilisation du médicament est considérée comme absolument nécessaire, la décision ne doit être prise qu'après une évaluation individuelle approfondie du rapport bénéfice / risque.

Les tests de laboratoire. À des doses utilisées pour prévenir les complications thromboemboliques, le médicament clexan^® n'affecte pas de manière significative le temps de saignement et les paramètres de coagulation du sang, ainsi que l'agrégation plaquettaire ou leur liaison au fibrinogène. Lorsque la dose augmente, l'ACTV et le temps de coagulation activé peuvent s'allonger. L'augmentation de l'ACTV et du temps de coagulation activé ne sont pas en relation linéaire directe avec l'augmentation de l'activité anticoagulante du médicament, il n'est donc pas nécessaire de les surveiller.

Hyperkaliémie. Les héparines peuvent supprimer la sécrétion d'aldostérone par les glandes surrénales, entraînant le développement d'une hyperkaliémie, en particulier chez les patients atteints de diabète sucré, d'insuffisance rénale chronique, d'acidose métabolique antérieure, prenant des médicaments qui augmentent la teneur en potassium (voir «Interaction»). La teneur en potassium dans le plasma sanguin doit être surveillée régulièrement, en particulier chez les patients à risque.

Prévention de la thrombose veineuse et des embolies chez les patients atteints de maladies thérapeutiques aiguës au repos au lit. Dans le cas du développement d'une infection aiguë, des conditions rhumatismales aiguës, l'utilisation prophylactique de l'énoxaparine sodique n'est justifiée que si les conditions ci-dessus sont combinées avec l'un des facteurs de risque suivants de thrombose veineuse: âge supérieur à 75 ans, néoplasmes malins, thrombose et embolie dans l'histoire, obésité, hormonothérapie, insuffisance cardiaque, insuffisance respiratoire chronique.

Altération de la fonction hépatique. L'énoxaparine sodique doit être utilisée avec prudence chez les patients présentant une insuffisance hépatique en raison d'un risque accru de saignement. L'ajustement de la dose basé sur la surveillance de l'activité anti-Ha chez les patients atteints de cirrhose du foie n'est pas fiable et n'est pas recommandé.

Impact sur la capacité de conduire des véhicules et des machines. N'a pas d'influence.

B01AB05 Énoxaparine

• I20. 0 angine Instable
• I21 infarctus Aigu du myocarde
• I26 embolie Pulmonaire
• I50 insuffisance Cardiaque
• I50. 0 insuffisance cardiaque Congestive
• I74 Embolie et thrombose artérielle
• I82 Embolie et thrombose d'autres veines
• J96 insuffisance Respiratoire non classée
• Z100 * classe XXII pratique Chirurgicale
• Z49. 1 Aide comprenant la dialyse extracorporelle