Anapsique

Les comprimés Anapsique sont indiqués verser:

- le traitement du trouble dépressif majeur chez l'adulte

- le traitement de la douleur neuropathique chez l'adulte

- le traitement prophylactique des céphalées de type tension chronique (CTTH) chez l'adulte

- le traitement prophylactique de la migraine chez l'adulte

- le traitement de l'anesthésie nocturne chez les enfants âgés de 6 ans et plus lorsque la pathologie organique, y compris le spina bifida et les troubles connexes, a été exclu et qu'aucune réponse n'a été obtenue à tous les autres traitements non médicaux et médicamenteux, y compris les antispasmodiques et les produits liés à la vasopressine. Ce médicament ne doit être prescrit que par un professionnel de la santé ayant une expertise dans la prise en charge de l'anesthésie persistante.

L'amitriptyline est indiqué verser:

- le traitement du trouble dépressif majeur chez l'adulte

- le traitement de la douleur neuropathique chez l'adulte

- le traitement prophylactique des céphalées de type tension chronique (CTTH) chez l'adulte

- le traitement prophylactique de la migraine chez l'adulte

- le traitement de l'anesthésie nocturne chez les enfants âgés de 6 ans et plus lorsque la pathologie organique, y compris le spina bifida et les troubles connexes, a été exclu et qu'aucune réponse n'a été obtenue à tous les autres traitements non médicaux et médicamenteux, y compris les antispasmodiques et les produits liés à la vasopressine.

Ce médicament ne doit être prescrit que par un professionnel de la santé ayant une expertise dans la prise en charge de l'anesthésie persistante.

Pour le soulagement des symptômes de la dépression. La dépression endogène est plus susceptible d'être atteinte que les autres états dépressifs.

Posologie

Tous les schémas posologiques ne peuvent pas être atteints avec toutes les formes/doses pharmaceutiques. La formulation / concentration appropriée doit être choisie pour les doses initiales et les augmentations de dose correspondantes.

Trouble dépressif majeur

La posologie doit être initiée à un niveau faible et augmentée progressivement, en notant soigneusement la réponse clinique et toute preuve d'intégrité.

Adulte

Initialement de 25 mg 2 fois par jour (50 mg par jour). Si nécessaire, la dose peut être augmentée de 25 mg tous les deux jours jusqu'à 150 mg par jour réparés en deux doses.

La dose d'entretien est la dose efficace la plus faible.

Patients âgés de plus de 65 ans et patients atteints de maladies cardiovasculaires

Initialement 10 mg - 25 mg par jour.

La dose quotidienne peut être augmentée jusqu'à 100 mg - 150 mg divisée en deux doses, en fonction de la réponse individuelle du patient et de la tolérance.

Les Doses supérieures à 100 mg doivent être utilisées avec prudence.

La dose d'entretien est la dose efficace la plus faible.

Population pédiatrique

Anapsique ne doit pas être utilisé chez les enfants et les adolescents âgés de moins de 18 ans, car la sécurité et l'efficacité à long terme n'ont pas été établies.

La durée du traitement

L'effet antidépresseur s'installe généralement après 2 à 4 semaines. Le traitement par antidépresseurs est symptomatique et doit donc être poursuivi pendant une durée appropriée, généralement jusqu'à 6 mois après la guérison, afin d'éviter une rechute.

Douleur neuropathique, traitement prophylactique des céphalées de tension chronique et traitement prophylactique de la prophylaxie de la migraine

Les Patients doivent être titrés individuellement à la dose qui fournit une analgésie adéquate avec des effets irréversibles tolérables. Généralement, la dose efficace la plus faible doit être utilisée pendant la durée la plus courte requise versez traiter les symptômes.

Adulte

Les doses recommandées sont de 25 mg à 75 mg par jour le soir. Les Doses supérieures à 100 mg doivent être utilisées avec prudence.

La dose initiale doit être de 10 mg à 25 mg Le Soir. Les Doses peuvent être augmentées avec 10 mg - 25 mg tous les 3 - 7 jours comme toléré.

La dose peut être prise une fois par jour, ou être divisée en deux doses. Une dose unique supérieure à 75 mg n'est pas recommandée.

L'effet analgésique hne normalement observé après 2 à 4 semaines d'administration.

Patients âgés de plus de 65 ans et patients atteints de maladies cardiovasculaires

Une dose initiale de 10 mg - 25 mg Le soir hne recommandée.

Les Doses supérieures à 75 mg doivent être utilisées avec prudence.

Il est généralement recommandé d'initier le traitement dans la gamme de doses plus faibles comme recommandé pour l'adulte. La dose peut être augmentée en fonction de la réponse individuelle du patient et de sa tolérance.

Population pédiatrique

Anapsique ne doit pas être utilisé chez les enfants et les adolescents âgés de moins de 18 ans, la sécurité et l'efficacité n'ayant pas été établies.

La durée du traitement

La douleur neuropathique

Le traitement hne symptomatique et doit donc être poursuivi pendant une durée appropriée. Chez de nombreux patients, un traitement peut être nécessaire pendant plusieurs années. Une réévaluation régulière hne recommandée verser confirme que la poursuite du traitement reste appropriée pour le patient.

Traitement prophylactique des maux de tête de type tension chronique et traitement prophylactique de la migraine chez l'adulte

Le traitement doit être poursuivi pendant une durée appropriée. Une réévaluation régulière hne recommandée verser confirme que la poursuite du traitement reste appropriée pour le patient.

L'énurésie nocturne

Population pédiatrique

Les doses recommandées verser:

- les enfants âgés de 6 à 10 ans: 10 mg - 20 mg. Une forme posologique appropriée doit être utilisée pour ce groupe d'âge.

- enfants âgés de 11 ans et plus: 25 mg - 50 mg par jour

La dose doit être augmentée progressivement.

Dose à administrer 1-1½ heures avant le coucher.

Un ECG doit être réalisé avant le début du traitement par Anapsique pour exclure le syndrome du QT long.

La période maximale de traitement ne doit pas dépasser 3 mois.

Si des cours répétés d'Anapsique sont nécessaires, un examen médical doit être effectué tous les 3 mois.

Lors de l'arrêt du traitement, Anapsique doit être retiré progressivement.

Populations particulières

Fonction rénale réduite

Ce médicament peut être administré aux doses habituelles chez les patients insuffisants rénaux.

Fonction hépatique réduite

L'ONU posologie prudente et, si possible, une détermination du taux sérique hne recommandée.

Inhibiteurs du Cytochrome P450 du CYP2D6

En fonction de la réponse individuelle du patient, une dose plus faible d'Anapsique doit être envisagée si un inhibiteur puissant du CYP2D6 (par exemple bupropion, quinidine, fluoxétine, paroxétine) est ajouté au traitement par Anapsique.

Métaboliseurs médiocres connus du CYP2D6 ou du CYP2C19

Ces patients peuvent présenter des concentrations plasmatiques plus élevées d ' Anapsique et de son métabolite actif, la nortriptyline. Envisager une réduction de 50% de la dose initiale recommandée.

Mode d'administration

Le comprimé d'Anapsique HNE verse l'usage oral.

Les comprimés doivent être avalés avec de l'eau.

L'arrêt du traitement

Lors de l'arrêt du traitement, le médicament doit être retiré progressivement pendant plusieurs semaines.

Posologie

Tous les schémas posologiques ne peuvent pas être atteints avec toutes les formes/doses pharmaceutiques. La formulation / concentration appropriée doit être choisie pour les doses initiales et les augmentations de dose correspondantes.

Trouble dépressif majeur

La posologie doit être initiée à un niveau faible et augmentée progressivement, en notant soigneusement la réponse clinique et toute preuve d'intégrité.

Adulte

Initialement de 25 mg 2 fois par jour (50 mg par jour). Si nécessaire, la dose peut être augmentée de 25 mg tous les deux jours jusqu'à 150 mg par jour réparés en deux doses.

La dose d'entretien est la dose efficace la plus faible.

Patients âgés de plus de 65 ans et patients atteints de maladies cardiovasculaires

Initialement 10 mg - 25 mg par jour.

La dose quotidienne peut être augmentée jusqu'à 100 mg - 150 mg divisée en deux doses, en fonction de la réponse individuelle du patient et de la tolérance.

Les Doses supérieures à 100 mg doivent être utilisées avec prudence.

La dose d'entretien est la dose efficace la plus faible.

Population pédiatrique

L'Amitriptyline ne doit pas être utilisée chez les enfants et les adolescents âgés de moins de 18 ans, car la sécurité et l'efficacité n'ont pas été établies.

La durée du traitement

L'effet antidépresseur s'installe généralement après 2 à 4 semaines. Le traitement par antidépresseurs est symptomatique et doit donc être poursuivi pendant une durée appropriée, généralement jusqu'à 6 mois après la guérison, afin d'éviter une rechute.

Douleur neuropathique, traitement prophylactique des céphalées de tension chronique et traitement prophylactique de la prophylaxie de la migraine

Les Patients doivent être titrés individuellement à la dose qui fournit une analgésie adéquate avec des effets irréversibles tolérables. Généralement, la dose efficace la plus faible doit être utilisée pendant la durée la plus courte requise versez traiter les symptômes.

Adulte

Les doses recommandées sont de 25 mg à 75 mg par jour le soir. Les Doses supérieures à 100 mg doivent être utilisées avec prudence.

La dose initiale doit être de 10 mg à 25 mg Le Soir. Les Doses peuvent être augmentées avec 10 mg - 25 mg tous les 3 - 7 jours comme toléré.

La dose peut être prise une fois par jour, ou être divisée en deux doses. Une dose unique supérieure à 75 mg n'est pas recommandée.

L'effet analgésique hne normalement observé après 2 à 4 semaines d'administration.

Patients âgés de plus de 65 ans et patients atteints de maladies cardiovasculaires

Une dose initiale de 10 mg - 25 mg Le soir hne recommandée.

Les Doses supérieures à 75 mg doivent être utilisées avec prudence.

Il est généralement recommandé d'initier le traitement dans la gamme de doses plus faibles comme recommandé pour l'adulte. La dose peut être augmentée en fonction de la réponse individuelle du patient et de sa tolérance.

Population pédiatrique

L'Amitriptyline ne doit pas être utilisée chez les enfants et les adolescents âgés de moins de 18 ans, car la sécurité et l'efficacité n'ont pas été établies.

La durée du traitement

La douleur neuropathique

Le traitement hne symptomatique et doit donc être poursuivi pendant une durée appropriée. Chez de nombreux patients, un traitement peut être nécessaire pendant plusieurs années. Une réévaluation régulière hne recommandée verser confirme que la poursuite du traitement reste appropriée pour le patient.

Traitement prophylactique des maux de tête de type tension chronique et traitement prophylactique de la migraine chez l'adulte

Le traitement doit être poursuivi pendant une durée appropriée. Une réévaluation régulière hne recommandée verser confirme que la poursuite du traitement reste appropriée pour le patient.

L'énurésie nocturne

Population pédiatrique

Les doses recommandées verser:

- les enfants âgés de 6 à 10 ans: 10 mg - 20 mg. Une forme posologique appropriée doit être utilisée pour ce groupe d'âge.

- enfants âgés de 11 ans et plus: 25 mg - 50 mg par jour

La dose doit être augmentée progressivement.

Dose à administrer 1-1½ heures avant le coucher.

Un ECG doit être effectué avant l'initiation du traitement par amitriptyline pour exclure le syndrome du QT long.

La période maximale de traitement ne doit pas dépasser 3 mois.

Si des traitements répétés d'amitriptyline sont nécessaires, un examen médical doit être effectué tous les 3 mois.

Lors de l'arrêt du traitement, l'amitriptyline doit être retirée progressivement.

Populations particulières

Fonction rénale réduite

Ce médicament peut être administré aux doses habituelles chez les patients insuffisants rénaux.

Fonction hépatique réduite

L'ONU posologie prudente et, si possible, une détermination du taux sérique hne recommandée.

Inhibiteurs du Cytochrome P450 du CYP2D6

En fonction de la réponse individuelle du patient, une dose plus faible d'amitriptyline doit être envisagée si un inhibiteur puissant du CYP2D6 (par exemple bupropion, quinidine, fluoxétine, paroxétine) est ajouté au traitement par amitriptyline.

Métaboliseurs médiocres connus du CYP2D6 ou du CYP2C19

Ces patients peuvent présenter des concentrations plasmatiques plus élevées d ' amitriptyline et de son métabolite actif, la nortriptyline. Envisager une réduction de 50% de la dose initiale recommandée.

Mode d'administration

Verser l'utilisation de la voie orale seulement.

L'arrêt du traitement

Lors de l'arrêt du traitement, le médicament doit être retiré progressivement pendant plusieurs semaines.

Le Dosage devrait être initié à un niveau bas et augmenté progressivement, notant soigneusement la réponse clinique et toute preuve d'intolérance.

Posologie Initiale Pour Les Adultes

Pour les patients externes, 75 mg d'Amitriptyline HCl par jour en doses fractionnées sont généralement satisfaisants. Si nécessaire, cela peut être augmenté à un total de 150 mg par jour. Les augmentations sont faites de préférence en fin d'après-midi et/ou au coucher. L'ONU l'effet sédatif peut être apparent avant que l'effet antidépresseur ne soit noté, mais l'ONU effet thérapeutique adéquat peut prendre jusqu'à 30 jours pour se développer.

Une autre méthode d'initiation du traitement en ambulatoire consiste à commencer par 50 à 100 mg d'amitriptyline HCl au coucher. Cela peut être augmenté de 25 ou 50 mg si nécessaire dans la dose au coucher à un total de 150 mg par jour.

Les patients hospitalisés peuvent nécessiter 100 mg par jour au départ. Cela peut être augmenté progressivement à 200 mg par jour si nécessaire. Un petit nombre de patients hospitalisés peuvent avoir besoin de 300 mg par jour.

Patients Adolescents Et Âgés

En général, des doses plus faibles sont recommandées pour ces patients. Dix mg 3 fois par jour avec 20 mg au coucher peuvent être satisfaisants chez les patients adolescents et âgés qui ne tolèrent pas des doses plus élevées.

Entretien

La posologie d'entretien habituelle de L'Amitriptyline HCl est de 50 à 100 mg par jour. Chez certains patients, la dose de 40 mg par jour suffit. Pour le traitement d'entretien, la dose quotidienne peut être administrée en une seule dose, de préférence au coucher. Lorsque l'amélioration satisfaisante a été atteinte, la posologie doit être réduite à la quantité La plus faible qui maintiendra le soulagement des symptômes. Il est approprié de poursuivre le traitement d'entretien 3 mois ou plus pour réduire la possibilité de rechute.

Utilisation Chez Les Patients Pédiatriques

En raison du manque d'expérience avec l'utilisation de ce médicament chez les patients pédiatriques, il n'est pas recommandé à l'heure actuelle pour les patients de moins de 12 ans.

Les Niveaux De Plasma

En raison de la grande variation dans l'absorption et la distribution des antidépresseurs tricycliques dans les fluides corporels, il est difficile de corréler directement les niveaux plasmatiques et l'effet thérapeutique. Cependant, la détermination des concentrations plasmatiques peut être utile pour identifier les patients qui semblent avoir des effets toxiques et peuvent avoir des concentrations excessivement élevées, ou ceux chez lesquels une absence d'absorption ou une non-conformité est suspectée. En raison de l'augmentation du temps de transit intestinal et de la diminution du métabolisme hépatique chez les patients âgés, les taux plasmatiques sont généralement plus élevés pour une dose orale donnée de chlorhydrate d'amitriptyline que chez les patients plus jeunes

Les patients âgés doivent être surveillés attentivement et les taux sérieux quantitatifs doivent être obtenus si cliniquement approprié. L'ajustement de la posologie doit être effectué en fonction de la réponse clinique du patient et non en fonction des taux plasmatiques.**

Infarctus du myocarde récent. Tout degré de bloc cardiaque ou de troubles du rythme cardiaque et d'insuffisance coronarienne.

Le traitement Concomitant par des IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) est contre-indiqué.

L'administration simultanée d'Anapsique et d'Imao peut provoquer un syndrome sérotoninergique (une combinaison de symptômes comprenant éventuellement agitation, confusion, tremblements, myoclonie et hyperthermie).

Le traitement par Anapsique peut être instauré 14 jours après l'arrêt des IMAO non sélectifs irréversibles et au minimum un jour après l'arrêt du moclobémide réversible. Le traitement par Imao peut être introduit 14 jours après l'arrêt d'Anapsique.

Maladie hépatique sévère.

Chez les enfants de moins de 6 ans.

Infarctus du myocarde récent. Tout degré de bloc cardiaque ou de troubles du rythme cardiaque et d'insuffisance coronarienne.

Le traitement Concomitant par des IMAO (inhibiteurs de la monoamine oxydase) est contre-indiqué.

L'administration simultanée d'amitriptyline et d'Imao peut provoquer un syndrome sérotoninergique (une combinaison de symptômes comprenant éventuellement une agitation, une confusion, des tremblements, une myoclonie et une hyperthermie).

Le traitement par l'amitriptyline peut être instauré 14 jours après l'arrêt des IMAO non sélectifs irréversibles et au moins un jour après l'arrêt du moclobémide réversible. Le traitement par Imao peut être introduit 14 jours après l'arrêt de l'amitriptyline.

Maladie hépatique sévère.

Chez les enfants de moins de 6 ans.

Le chlorhydrate d'amitriptyline est contre indiqué chez les patients ayant présenté une hypersensibilité antérieure. Il ne doit pas être administré en même temps que les inhibiteurs de la monoamine oxydase. Des crises hyperpyriques, des convulsions graves et des décès sont survenus chez des patients recevant simultanément des antidépresseurs tricycliques et des médicaments inhibiteurs de la monoamine oxydase. Lorsqu'on souhaite remplacer un inhibiteur de la monoamine oxydase par du chlorhydrate d'amitriptyline, un minimum de 14 jours doit s'écouler après l'arrêt du premier. Le chlorhydrate d'Amitriptyline doit ensuite être initié avec prudence avec une augmentation progressive de la posologie jusqu'à ce que la réponse optimale soit atteinte

Le chlorhydrate d'Amitriptyline ne doit pas être administré avec le Cisapride en raison du risque potentiel d'augmentation de l'intervalle QT et d'augmentation du risque d'arythmie.

Ce médicament n'est pas recommandé pour une utilisation pendant la phase de récupération aiguë après un infarctus du myocarde.

Des arythmies cardiaques et une hypotension sévère sont susceptibles de survenir avec une dose élevée. Ils peuvent également survenir chez les patients présentant une maladie cardiaque préexistante prenant une posologie normale.

Allongement de L'intervalle QT

Des cas d'allongement de l'intervalle QT et d'arythmie ont été rapportés au cours de la période post-commercialisation. La prudence est recommandée chez les patients présentant une bradycardie significative, chez les patients présentant une insuffisance cardiaque non compensée ou chez les patients prenant simultanément des médicaments prolongeant l'intervalle QT. Les troubles électrolytiques (hypokaliémie, hyperkaliémie, hypomagnésémie) sont connus pour être des conditions augmentant le risque proarythmique.

Les anesthésiques administrés pendant le traitement antidépresseur tri/tétracyclique peuvent augmenter le risque d'arythmies et d'hypertension. Si possible, arrêter ce médicament plusieurs jours avant l'intervention chirurgicale, si une intervention chirurgicale d'urgence est inévitable, l'anesthésiste doit être informé que le patient est ainsi traité.

Une grande prudence est nécessaire si Anapsique est administré aux patients hyperthyroïdiens ou à ceux qui reçoivent des médicaments pour la thyroïde, car des arythmies cardiaques peuvent se développer.

Les patients âgés sont particulièrement sensibles à l'hypotension orthostatique.

Ce médicament doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant des troubles convulsifs, une rétention urinaire, une hypertrophie prostatique, une hyperthyroïdie, une symptomatologie paranoïaque et une maladie hépatique ou cardiovasculaire avancée, une sténose du pylore et un syndrome paralytique.

Chez les patients atteints de l'état rare de la chambre antérieure peu profonde et de l'angle de la chambre étroite, des attaques de glaucome aigu dues à la dilatation de la pupille peuvent être provoquées.

Suicide / pensées suicidaires

La dépression est associée à un risque accru de pensées suicidaires, d'automutilation et de suicide (événements liés au suicide). Ce risque persiste jusqu'à une rémission significative. Comme une amélioration peut ne pas se produire au cours des premières semaines ou plus du traitement, les patients doivent être extrêmement surveillés jusqu'à ce qu'une telle amélioration se produise. L'expérience clinique générale montre que le risque de suicide may augmenteur dans les premières étapes de la guérison.

Les Patients ayant des antécédents d'événements liés au suicide, ou ceux présentant un degré significatif d'idées suicidaires avant le début du traitement, sont connus pour être plus à risque de pensées suicidaires ou de tentatives de suicide, et devraient faire l'objet d'une surveillance attentive pendant le traitement. Une méta-analyse d'essais cliniques contrôlés versus placebo d'antidépresseurs chez des patients adultes atteints de troubles psychiatriques a montré un risque accru de comportement suicidaire avec des antidépresseurs par rapport au placebo chez des patients de moins de 25 ans.

Une surveillance étroite des patients et en particulier des personnes à haut risque doit accompagner le traitement médical, en particulier au début du traitement et après les changements de dose. Les Patients (et les soignants des patients) doivent être avertis de la nécessité de surveiller toute aggravation clinique, tout comportement ou pensée suicidaire et tout changement d'habitude de comportement et de consulter immédiatement un médecin en cas de présence de ces symptômes.

Chez les maniaco-dépressifs, un changement vers la phase maniaque peut se produire, si le patient entre dans une phase maniaque Anapsique doit être arrêté.

Comme décrit pour d'autres psychotropes, Anapsique peut modifier les réponses à l'insuline et au glucose appelant un ajustement du traitement antidiabétique chez les patients diabétiques, en outre, la maladie dépressive elle-même peut affecter l'équilibre glycémique des patients.

Une hyperpyrexie a été rapportée avec des antidépresseurs tricycliques lorsqu'ils étaient administrés avec des anticholinergiques ou des neuroleptiques, en particulier par temps chaud.

Après une administration prolongée, l'arrêt brutal du traitement peut produire des symptômes de sevrage tels que maux de tête, malaise, insomnie et irritabilité.

Anapsique doit être utilisé avec prudence chez les patients recevant des nations unies des RAPPORTS de recherche internationale.

L'énurésie nocturne

Un ECG doit être réalisé avant le début du traitement par Anapsique pour exclure le syndrome du QT long.

Anapsique pour l'anesthésie ne doit pas être associé à un médicament anticholinergique.

Des pensées et comportements suicidaires peuvent également se développer au cours d'un traitement précoce par antidépresseurs pour des troubles autres que la dépression, les mêmes précautions observées lors du traitement des patients dépressifs doivent donc être suivies lors du traitement des patients atteints d'anesthésie.

Population pédiatrique

Les données de sécurité à long terme chez les enfants et les adolescents concernant la croissance, la maturation et le développement cognitif et comportemental ne sont pas disponibles.

Avertissements Excipients

Ce produit contient du lactose. Les Patients présentant des problèmes héréditaires rares d'intolérance au galactose, de déficit en lactase de Lapp ou de malabsorption du glucose-galactose ne doivent pas prendre ce médicament.

Des arythmies cardiaques et une hypotension sévère sont susceptibles de survenir avec une dose élevée. Ils peuvent également survenir chez les patients présentant une maladie cardiaque préexistante prenant une posologie normale.

Allongement de L'intervalle QT

Des cas d'allongement de l'intervalle QT et d'arythmie ont été rapportés au cours de la période post-commercialisation. La prudence est recommandée chez les patients présentant une bradycardie significative, chez les patients présentant une insuffisance cardiaque non compensée ou chez les patients prenant simultanément des médicaments prolongeant l'intervalle QT. Les troubles électrolytiques (hypokaliémie, hyperkaliémie, hypomagnésémie) sont connus pour être des conditions augmentant le risque proarythmique.

Les anesthésiques administrés pendant le traitement antidépresseur tri/tétracyclique peuvent augmenter le risque d'arythmies et d'hypertension. Si possible, arrêter ce médicament plusieurs jours avant l'intervention chirurgicale, si une intervention chirurgicale d'urgence est inévitable, l'anesthésiste doit être informé que le patient est ainsi traité.

Une grande prudence est nécessaire si l'amitriptyline est administrée à des patients hyperthyroïdiens ou à ceux qui reçoivent des médicaments pour la thyroïde, car des arythmies cardiaques peuvent se développer.

Les patients âgés sont particulièrement sensibles à l'hypotension orthostatique.

Ce médicament doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant des troubles convulsifs, une rétention urinaire, une hypertrophie prostatique, une hyperthyroïdie, une symptomatologie paranoïaque et une maladie hépatique ou cardiovasculaire avancée, une sténose du pylore et un syndrome paralytique.

Chez les patients atteints de l'état rare de la chambre antérieure peu profonde et de l'angle de la chambre étroite, des attaques de glaucome aigu dues à la dilatation de la pupille peuvent être provoquées.

Suicide / pensées suicidaires

La dépression est associée à un risque accru de pensées suicidaires, d'automutilation et de suicide (événements liés au suicide). Ce risque persiste jusqu'à une rémission significative. Comme une amélioration peut ne pas se produire au cours des premières semaines ou plus du traitement, les patients doivent être extrêmement surveillés jusqu'à ce qu'une telle amélioration se produise. L'expérience clinique générale montre que le risque de suicide may augmenteur dans les premières étapes de la guérison.

Les Patients ayant des antécédents d'événements liés au suicide, ou ceux présentant un degré significatif d'idées suicidaires avant le début du traitement, sont connus pour être plus à risque de pensées suicidaires ou de tentatives de suicide, et devraient faire l'objet d'une surveillance attentive pendant le traitement. Une méta-analyse d'essais cliniques contrôlés par placebo d'antidépresseurs chez des patients adultes atteints de troubles psychiatriques a montré un risque accru de comportement suicidaire avec des antidépresseurs par rapport au placebo chez des patients de moins de 25 ans.

Une surveillance étroite des patients et en particulier des personnes à haut risque doit accompagner le traitement médical, en particulier au début du traitement et après les changements de dose. Les Patients (et les soignants des patients) doivent être avertis de la nécessité de surveiller toute aggravation clinique, tout comportement ou pensée suicidaire et tout changement d'habitude de comportement et de consulter immédiatement un médecin en cas de présence de ces symptômes.

Chez les maniaco-dépressifs, un changement vers la phase maniaque peut se produire, si le patient entre dans une phase maniaque, l'amitriptyline doit être interrompue.

Comme décrit pour d'autres psychotropes, l'amitriptyline peut modifier les réponses à l'insuline et au glucose appelant un ajustement du traitement antidiabétique chez les patients diabétiques, en outre la maladie dépressive elle-même peut affecter l'équilibre glycémique des patients.

Une hyperpyrexie a été rapportée avec des antidépresseurs tricycliques lorsqu'ils étaient administrés avec des anticholinergiques ou des neuroleptiques, en particulier par temps chaud.

Après une administration prolongée, l'arrêt brutal du traitement peut produire des symptômes de sevrage tels que maux de tête, malaise, insomnie et irritabilité.

L'Amitriptyline doit être utilisée avec prudence chez les patients traités par un ISRS.

L'énurésie nocturne

Un ECG doit être effectué avant l'initiation du traitement par amitriptyline pour exclure le syndrome du QT long.

L'Amitriptyline pour l'anesthésie ne doit pas être associée à un médicament anticholinergique.

Des pensées et comportements suicidaires peuvent également se développer au cours d'un traitement précoce par antidépresseurs pour des troubles autres que la dépression, les mêmes précautions observées lors du traitement des patients dépressifs doivent donc être suivies lors du traitement des patients atteints d'anesthésie.

Population pédiatrique

Les données de sécurité à long terme chez les enfants et les adolescents concernant la croissance, la maturation et le développement cognitif et comportemental ne sont pas disponibles.

Avertissements Excipients

Des parahydroxybenzoates de méthyle et de propyle sont contenus dans ce produit, ce qui peut provoquer des réactions allergiques (éventuellement retardées).

AVERTISSEMENT

Aggravation Clinique Et Risque De Suicide

Les Patients atteints d'un trouble dépressif majeur (TDM), tant chez l'adulte que chez l'enfant, peuvent éviter une aggravation de leur dépression et / ou l'émergence d'idées et de comportements suicidaires (suicidalité) ou de changements urbains de comportement, qu'ils prennent ou non des antidépresseurs, et ce risque peut persister jusqu'à une rémission significative. Le Suicide est un risque connu de dépression et de certains autres troubles psychiatriques, et ces troubles eux - mêmes sont les prédicteurs les plus forts du suicide. Il y a eu une préoccupation de longue date, cependant, que les antidépresseurs peuvent avoir un rôle dans induire l'aggravation de la dépression et l'émergence de la suicidalité chez certains patients pendant les premières phases du traitement. Des analyses groupées d'essais à court terme contrôlés par placebo de médicaments antidépresseurs (ISRS et autres) ont montré que ces médicaments augmentent le risque de pensées et de comportements suicidaires (suicidalité) chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes (âgés de 18 à 24 ans) atteints de trouble dépressif majeur (TDM) et d'autres troubles psychiatriques. Les études à court terme n'ont pas montré d'augmentation du risque de suicide avec les antidépresseurs par rapport au placebo chez les adultes au-delà de 24 ans, il y avait une réduction avec les antidépresseurs par rapport au placebo chez les adultes âgés de 65 ans et plus

Les analyses groupées d'essais contrôlés contre placebo chez des enfants et des adolescents atteints de TDM, de trouble obsessionnel compulsif (TOC) ou d'autres troubles psychiatriques comprenaient un total de 24 essais à court terme de 9 antidépresseurs chez plus de 4400 patients. Les analyses groupées d'essais contrôlés contre placebo chez des adultes atteints de TDM ou d'autres troubles psychiatriques comprenaient un total de 295 essais à court terme (durée médiane de 2 mois) de 11 antidépresseurs chez plus de 77 000 patients. Il y avait une variation considérable dans le risque de suicide entre les médicaments, mais une tendance à une augmentation des patients plus jeunes pour presque tous les médicaments étudiants. Il y avait des différences dans le risque absolu de suicide entre les différentes indications, avec l'incertitude la plus élevée dans le MDD. Les différences de risque (médicament vs placebo), cependant, étaient relativement écuries dans les canapés d'âge et entre les indications. Du ces différences de risque (différence médicament et le placebo dans le nombre de cas de suicide verser 1000 patients traités) sont présentées dans le tableau 1

Le tableau 1

Aucun suicide n'est survenu dans aucun des essais pédiatriques. Il y avait des suicides dans les essais pour adultes, mais le nombre n'était pas suffisant pour parvenir à une conclusion sur l'effet de la drogue sur le suicide.

On ne sait pas si le risque de suicide s'étend à une utilisation à plus long terme, c'est-à-dire au-delà de plusieurs mois. Cependant, il existe des preuves substantielles provenant d'essais d'entretien contrôlés par placebo chez des adultes souffrant de dépression que l'utilisation d'antidépresseurs peut retarder la récurrence de la dépression.

Tous les patients traités avec des antidépresseurs pour n'importe quelle indication devraient être surveillés convenablement et observés indépendamment pour l'aggravation clinique, la suicidalité, et les changements humains dans le comportement, particulièrement pendant les quelques premiers mois d'un cours de traitement de drogue, ou aux moments des changements de dose, augmentation ou diminution.

Les symptômes suivants, anxiété, agitation, attaques de panique, insomnie, irritabilité, hostilité, agressivité, impulsivité, akathisie (agitation psychomotrice), hypomanie et manie, ont été rapportés chez des patients adultes et pédiatriques traités par antidépresseurs pour un trouble dépressif majeur ainsi que pour d'autres indications, psychiatriques et non psychiatriques. Bien qu'il n'ait pas été établi de lien de causalité entre l'apparition de tels symptômes et l'aggravation de la dépression et/ou l'apparition d'impulsions suicidaires, on craint que de tels symptômes ne soient des précurseurs de la suicidalité émergente.

Il faut envisager de modifier le régime thérapeutique, y compris éventuellement l'arrêt du médicament, chez les patients dont la dépression est constamment pire, ou qui présentent une suicidalité émergente ou des symptômes qui pourraient être précurseurs d'une aggravation de la dépression ou de la suicidalité, en particulier si ces symptômes sont graves, brusques ou ne faisaient pas partie des symptômes

Les familles et les soignants des patients traités avec des antidépresseurs pour un trouble dépressif majeur ou d'autres indications, psychiatriques et non psychiatriques, devraient être alertés de la nécessité de surveiller les patients pour l'émergence d'agitation, d'irritabilité, de changements urbains de comportement et des autres symptômes décrits ci-dessus, ainsi que l'émergence de suicidalité, et de signaler Cette surveillance une observation quotidienne par les familles et les soignants. Les Prescriptions pour les comprimés de chlorhydrate d'amitriptyline doivent être rédigées pour la plus petite quantité de comprimés compatibles avec une bonne prise en charge du patient, afin de réduire le risque de surdosage.

Dépistage Du Trouble Bipolaire Chez Les Patients

Un épisode dépressif majeur peut être la présentation initiale du trouble bipolaire. On croit généralement (bien que non établi dans les essais contrôlés) que le traitement d'un tel épisode avec un antidépresseur seul peut augmenter la probabilité de précipitation d'un épisode mixte/maniaque chez les patients à risque de trouble bipolaire. Sur les ignorer si l'un des symptômes décrits ci dessus représente une telle conversion. Cependant, avant d "initier un traitement avec un antidépresseur, les patients présentant des symptômes dépressifs doivent être dépistés de manière adéquate pour déterminer s" ils sont à risque de trouble bipolaire, ce dépistage doit inclure des antécédents psychiatriques détaillés, y compris des antécédents familiaux de suicide, trouble bipolaire, et la dépression. Il convient de noter que les comprimés de chlorhydrate d'amitriptyline ne sont pas approuvés pour le traitement de la dépression bipolaire

Le chlorhydrate d'amitriptyline peut bloquer l'action antihypertensive de la guanéthidine ou de composés à action similaire.

Il doit être utilisé avec prudence chez les patients ayant des antécédents de convulsions et, en raison de son action semblant à l'atropine, chez les patients ayant des antécédents de rétention urinaire ou de glaucome à angle fermé. Chez les patients atteints de glaucome à l'angleclosure, même des doses moyennes peuvent prédire une attaque.

Les Patients atteints de troubles cardiovasculaires doivent être surveillés de près. Les antidépresseurs tricycliques, y compris le chlorhydrate d'amitriptyline, en particulier lorsqu'ils sont administrés à fortes doses, ont été rapportés pour produire des arythmies, une tachycardie sinusale et un allongement du temps de conduction. Un infarctus du myocarde et un accident vasculaire cérébral ont été rapportés avec des médicaments de cette classe.

Une surveillance étroite est requise lorsque le chlorhydrate d'amitriptyline est administré à des patients hyperthyroïdiens ou à des patients recevant des médicaments pour la thyroïde.

Le chlorhydrate d'amitriptyline peut améliorer la réponse à l'alcool et les effets des barbituriques et d'autres dépresseurs du SNC. Chez les patients qui peuvent consommer de l'alcool de manière excessive, il convient de garder à l'esprit que la potentialisation peut augmenter le danger inhérent à toute tentative de suicide ou surdosage. Des cas de délire ont été rapportés avec l'administration concomitante d'amitriptyline et de disulfirame.

Glaucome À Angle Fermé

La dilatation pupillaire qui se produit après l'utilisation de nombreux antidépresseurs, y compris les comprimés de chlorhydrate d'amitriptyline, peut déclencher une attaque de fermeture d'angle chez un patient présentant des angles anatomiquement éteints qui n'a pas d'iridectomie brevetée.

Utilisation Pendant La Grossesse

Grossesse Catégorie C

Aucun effet tératogène n'a été observé chez la souris, le rat ou le lapin lorsque l'amitriptyline a été administrée par voie orale à des doses de 2 à 40 mg / kg / jour (jusqu'à 13 fois la dose maximale recommandée chez l'homme*). Des études dans la littérature ont montré que l'amitriptyline était tétratogène chez la souris et les hamsters lorsqu'elle était administrée par diverses voies d'administration à des doses de 28 à 100 mg / kg / jour (9 à 33 fois la dose maximale recommandée chez l'homme), produisant de multiples malformations. Une autre étude chez le rat a rapporté qu'une dose orale de 25 mg / kg / jour (8 fois la dose humaine maximale recommandée) a produit des retards dans l'ossification des corps verts fœtaux sans autres signes d'embryotoxicité. Chez le lapin, une dose orale de 60 mg / kg / jour (20 fois la dose maximale recommandée chez l'homme) a été rapportée pour provoquer une ossification incomplète des os crâniens

Il a été démontré que L'Amitriptyline traverse le placenta. Bien qu'un lien de causalité n'ait pas été établi, quelques événements irréalisables, y compris des effets sur le SNC, des déformations des membres ou un retard de développement, ont été rapportés chez des nourrissons dont la mère avait pris de l'amitriptyline pendant la grossesse. Il n'y a aucune étude adéquate et bien contrôlée des études chez les femmes enceintes. Le chlorhydrate d'Amitriptyline doit être utilisé pendant la grosseur que si le bénéfice potentiel pour la mère justifie le risque potentiel pour le fœtus.

Les Mères Qui Allaient

L'Amitriptyline hne excrétée dans le lait maternel. Dans un rapport dans lequel une patiente a reçu 100 mg / jour d'amitriptyline pendant qu'elle allait son nourrir, des taux de 83 à 141 ng / mL ont été détectés dans le sérum de la mère. Des taux de 135 à 151 ng/mL ont été trouvés dans le lait maternel, mais aucune trace du médicament n'a pu être détectée dans le sérum du nourrisson.

En raison de la possibilité d'effets indésirables graves chez les nourrissons allaités par l'amitriptyline, une décision doit être prise d'interrompre l'allaitement ou d'arrêter le médicament, en tenant compte de l'importance du médicament pour la mère.

Utilisation Chez Les Patients Pédiatriques

En raison du manque d'expérience avec l'utilisation de ce médicament chez les patients pédiatriques, il n'est pas recommandé à l'heure actuelle pour les patients de moins de 12 ans.

PRÉCAUTION

Les patients schizophrènes peuvent développer des symptômes accrus de psychose, les patients présentant une symptomatologie paranoïaque peuvent avoir une exagération de ces symptômes. Les patients déprimés, en particulier ceux atteints d'une maladie maniaco-dépressive connue, peuvent subir un passage à la manie ou à l'hypomanie. Dans la scène genre de situation, la dose d'amitriptyline peut être réduite ou un tranquillisant majeur tel que la perphénazine peut être administré simultanément.

La possibilité de suicide chez les patients déprimés reste jusqu'à une rémission significative. Les patients potentiellement suicidaires ne devraient pas avoir accès à de grandes quantités de ce médicament. Les ordonnances doivent être rédigées pour la plus petite quantité possible.

L'administration concomitante de chlorhydrate d'amitriptyline et d'un traitement par électrochocs peut augmenter les risques associés à un tel traitement. Des nations unies tel traitement devrait être limité aux patients verser lesquels il est essentiel.

Dans la mesure du possible, le médicament doit être arrêté plusieurs jours avant la chirurgie élective.

Une élévation et une diminution du taux de sucre dans le sang ont été rapportées.

Le chlorhydrate d'Amitriptyline doit être utilisé avec prudence chez les patients présentant une insuffisance hépatique.

Information Pour Les Patients

Les prescripteurs ou les autres professionnels de la santé devraient informer les patients, leurs familles et leurs soignants des avantages et des risques associés au traitement par des comprimés de chlorhydrate d'amitriptyline et les conseiller dans son utilisation appropriée. Patient Guide De Médicament à propos de "médicaments antidépresseurs, dépression et autres maladies mentales graves et pensées ou Actions suicidaires" est disponible pour les comprimés de chlorhydrate d'amitriptyline. Le prescripteur ou le professionnel de la santé devrait demander aux patients, à leur famille et à leurs soignants de lire le Guide De Médicament et devrait les aider à comprendre fils contenu. Les Patients devraient avoir la possibilité de discuter du contenu de l' Guide De Médicament et pour obtenir des réponses à toutes les questions qu'ils peuvent avoir. Le texte complet de la Guide De Médicament hne réimprimé à la fin de ce document.

Les Patients doivent être informés des problèmes suivants et invités à alerter leur prescripteur si ceux-ci se produisent pendant la prise de comprimés de chlorhydrate d'amitriptyline.

Pendant le traitement par le chlorhydrate d'amitriptyline, les patients doivent être informés de l'altération possible des capacités mentales et/ou physiques nécessaires à l'exécution de tâches dangereuses, telles que l'utilisation de machines ou la conduite d'un véhicule automobile.

Les Patients doivent être informés que la prise de comprimés de chlorhydrate d'amitriptyline peut provoquer une légère dilatation papillaire qui, chez les personnes sensibles, peut entraîner un épisode de glaucome à angle fermé. Le glaucome préexistant hne presque toujours un glaucome à angle ouvert, la voiture le glaucome à angle fermé, lorsqu'il est diagnostiqué, peut être traité définitivement par iridectomie. Le glaucome à angle ouvert n'est pas un facteur de risque de glaucome à angle fermé. Les Patients peuvent souhaiter être examinés pour déterminer s'ils sont sensibles à la fermeture d'angle, et avoir une procédure prophylactique (p. ex., iridectomie), s'ils sont sensibles

Aggravation Clinique Et Risque De Suicide

Les Patients, leurs familles et leurs soignants doivent être encouragés à être attentifs à l'émergence d'anxiété, d'agitation, d'attaques de panique, d'insomnie, d'irritabilité, d'hostilité, d'agressivité, d'impuissance, d'akathisie (agitation psychomotrice), d'Hypomanie, de manie, d'autres changements urbains de comportement, d'aggravation de la dépression et d'idées suicidaires, surtout tôt pendant le traitement antidépresseur. Les familles et les soignants des patients devraient être invités à rechercher l'émergence de tels symptômes au jour le jour, car les changements peuvent être brusques. De tels symptômes doivent être signalés au prescripteur ou au professionnel de la santé du patient, en particulier s'ils sont graves, d'apparition brutale ou ne font pas partie des symptômes du patient. De tels symptômes peuvent être associés à un risque accru de pensées et de comportements suicidaires et indiquer un besoin de surveillance très étroit et éventuellement de changements dans le médicament

Utilisation Pédiatrique

L'innocuité et l'efficacité dans la population pédiatrique n'ont pas été établies (voir AVERTISSEMENT DE BOÎTE et AVERTISSEMENT - Aggravation clinique et risque de Suicide). Toute personne qui envisage l'utilisation de comprimés de chlorhydrate d'amitriptyline chez un enfant ou un adolescent doit équilibrer les risques potentiels avec le besoin clinique.

Utilisation Gériatrique

L'expérience clinique n'a pas identifié de différences dans les réponses entre les patients âgés et les patients plus jeunes. En général, la sélection de la dose chez un patient âgé doit être prudente, en commençant généralement à l'extrême inférieure de la plage de dosage, reflétant la plus grande fréquence de diminution de la fonction hépatique, de maladie concomitante et d'autres traitements médicaux chez les patients âgés.

Les patients gériatriques sont particulièrement sensibles aux effets secondaires anticholinergiques des antidépresseurs tricycliques, y compris le chlorhydrate d'amitriptyline. Les effets anticholinergiques périphériques comprennent la tachycardie, la rétention urinaire, la constipation, la bouche sèche, une vision floue et une exacerbation du glaucome à angle étroit. Les effets anticholinergiques du système nerveux Central comprennent une déficience cognitive, un ralentissement psychomoteur, une confusion, une sédation et un délire. Les patients âgés prenant du chlorhydrate d'amitriptyline peuvent présenter un risque accru de chutes. Les patients âgés doivent commencer à prendre de faibles doses de chlorhydrate d'amitriptyline et être surveillés de près (voir POSOLOGIE ET ADMINISTRATION).

Anapsique est un médicament sédatif.

On peut s'attendre à ce que les Patients auxquels on prescrit des médicaments psychotropes aient une certaine déficience de l'attention générale et de la concentration et qu'ils soient avertis de leur capacité à conduire ou à faire fonctionner des machines. Ces effets indésirables peuvent être potentialisés par la prise concomitante d'alcool.

L'amitriptyline est un médicament sédatif.

On peut s'attendre à ce que les Patients auxquels on prescrit des médicaments psychotropes aient une certaine déficience de l'attention générale et de la concentration et qu'ils soient avertis de leur capacité à conduire ou à faire fonctionner des machines. Ces effets indésirables peuvent être potentialisés par la prise concomitante d'alcool.

Anapsique peut induire des effets secondaires similaires à d'autres antidépresseurs tricycliques. Certains des effets secondaires mentionnés ci-dessous, tels que maux de tête, tremblements, troubles de l'attention, constipation et diminution de la libido, peuvent également être des symptômes de dépression et s'atténuent généralement lorsque l'état dépressif s'améliore.

Dans la liste ci-dessous la convention sais qu'il utilisée:

MedDRA système classe organe / terme préféré,

Très fréquent (> 1/10),

Fréquents (> 1/100, < 1/10),

Peu fréquents (> 1/1 000, < 1/100),

Rare (> 1/10,000, < 1/1,000),

Très rare (<1/10 000),

Inconnu (ne peut pas être estimé à partir des données disponibles).

* * * Des tas de pensées ou de comportements suicidaires ont été rapportés pendant ou juste après la fin du traitement par Anapsique.

Les études épidémiologiques, principalement menées chez des patients de 50 ans et plus, montrent un risque accru de fractures osseuses chez les patients recevant des ISRS et des TCAs. Le mécanisme menant à ce risque hne inconnu.

Déclaration des effets indésirables suspectés

Il est important de signaler les effets indésirables suspectés après autorisation du médicament. Il permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de la santé sont invités à signaler tout effet indescriptible suspecté via un système de carte jaune sur le site Web: www.mhra.gov.uk/yellowcard ou recherchez carte jaune MHRA dans google play ou Apple App store.

L'amitriptyline peut induire des effets secondaires similaires à d'autres antidépresseurs tricycliques. Certains des effets secondaires mentionnés ci-dessous, tels que maux de tête, tremblements, troubles de l'attention, constipation et diminution de la libido, peuvent également être des symptômes de dépression et s'atténuent généralement lorsque l'état dépressif s'améliore.

Dans la liste ci-dessous la convention sais qu'il utilisée:

MedDRA système classe organe / terme préféré,

Très fréquent (> 1/10),

Fréquents (> 1/100, < 1/10),

Peu fréquents (> 1/1 000, < 1/100),

Rare (> 1/10,000, < 1/1,000),

Très rare (<1/10 000),

Inconnu (ne peut pas être estimé à partir des données disponibles).

* * * Des tas de pensées ou de comportements suicidaires ont été rapportés pendant ou juste après la fin du traitement par l'amitriptyline.

Les études épidémiologiques, principalement menées chez des patients de 50 ans et plus, montrent un risque accru de fractures osseuses chez les patients recevant des SSR et des TCAs. Le mécanisme menant à ce risque hne inconnu.

Déclaration des effets indésirables suspectés:

Il est important de signaler les effets indésirables suspectés après autorisation du médicament. Il permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament. Les professionnels de la santé sont invités à signaler tout effet irréversible suspecté via le système de carte jaune à www.mhra.gov.uk/yellowcard.

Symptômes

Symptômes anticholinergiques: Mydriase, tachycardie, rétention urinaire, muqueuses sèches, motilité intestinale réduite. Des Convulsions. Fièvre. Apparition soudaine de dépression du SNC. Conscience abaissée progressant dans le coma. La dépression respiratoire.

Symptômes cardiaques: Arythmies (tachyarythmies ventriculaires, torsades de pointes, fibrillation ventriculaire). L'ECG montre de manière caractéristique un intervalle PR prolongé, un élargissement du complexe QRS, un allongement du QT, un aplatissement ou une inversion de l'onde T, une dépression du segment ST et divers degrés de bloc cardiaque progressant vers l'arrêt cardiaque. L'élargissement du complexe QRS est généralement bien corrélé à la gravité de la toxicité à la suite d'un surdosage aigu. Insuffisance cardiaque, hypotension, choc cardiogénique. Acidose métabolique, hypokaliémie.

L'ingestion de 750 mg ou plus par un adulte peut entraîner une toxicité sévère. Les effets en cas de surdosage seront potentiels par l'ingestion simultanée d'alcool et d'autres psychotropes.

Il existe une variabilité individuelle considérable dans la réponse au surdosage. Les enfants sont particulièrement sensibles à la cardiotoxicité et aux convulsions.

Pendant le réveil peut-être à nouveau la confusion, l'agitation et les hallucinations et l'ataxie.

Traitement

1. Admission à l'hôpital (Unité de soins intensifs) si nécessaire. Le traitement hne symptomatique et de soutien.

2. Évaluer et traiter les ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) selon les besoins. Sécuriser un accès IV. Surveillance étroite même dans les cas apparemment simples.

3. Examiner les caractéristiques cliniques. Vérifiez l'urée et electrolytes†" recherchez un faible taux de potassium et surveillez la production d'urine. Vérifiez le sang artériel gases—apparence de l"acidose. Effectuer électrocardiographi†" rechercher QRS > 0.16 secondes

4. Ne donnez pas de flumazénil pour inverser la toxicité des benzodiazépines en cas de surdosage mixte.

5. Pensez au lavage gastrique seulement si dans l'heure qui convient à un surdosage potentiellement mortel.

6. Donnez 50 g de charbon de bois si dans l'heure suivant l'ingestion.

7. La perméabilité des voies respiratoires hne maintenue par intubation, si nécessaire. Le traitement en respirateur hne conseillé de verser de prévenir des nations unies éventuel arrêt respiratoire. ECG continu-surveillance de la fonction cardiaque pendante en 3-5 jours. Le traitement des éléments suivants sérums j'ai décidé au cas par cas:

- Insuffisance circulatoire

8. Les troubles et les convulsions peuvent être traités avec du diazépam.

9. Les Patients présentant des signes de toxicité doivent être surveillés pendant au moins 12 heures.

10. Surveiller la rhabdomyolyse si le patient HNE inconscient depuis longtemps.

11. Étant donné que le surdosage hne souvent délibéré, les patients peuvent tenter de se suicider par d'autres moyens pendant la phase de récupération. Des décès par surdosage délibéré ou accidentel se sont produits avec cette classe de médicament.

Pour plus d'informations ou de traitement chez les enfants discuter avec votre service d'information poisons local au Royaume-Uni NPIS 0844 892 0111.

Symptômes

Symptômes anticholinergiques: Mydriase, tachycardie, rétention urinaire, muqueuses sèches, motilité intestinale réduite. Des Convulsions. Fièvre. Apparition soudaine de dépression du SNC. Conscience abaissée progressant dans le coma. La dépression respiratoire.

Symptômes cardiaques: Arythmies (tachyarythmies ventriculaires, torsades de pointes, fibrillation ventriculaire). L'ECG montre de manière caractéristique un intervalle PR prolongé, un élargissement du complexe QRS, un allongement du QT, un aplatissement ou une inversion de l'onde T, une dépression du segment ST et divers degrés de bloc cardiaque progressant vers l'arrêt cardiaque. L'élargissement du complexe QRS est généralement bien corrélé à la gravité de la toxicité à la suite d'un surdosage aigu. Insuffisance cardiaque, hypotension, choc cardiogénique. Acidose métabolique, hypokaliémie.

L'ingestion de 750 mg ou plus par un adulte peut entraîner une toxicité sévère. Les effets en cas de surdosage seront potentiels par l'ingestion simultanée d'alcool et d'autres psychotropes. Il existe une variabilité individuelle considérable dans la réponse au surdosage. Les enfants sont particulièrement sensibles à la cardiotoxicité et aux convulsions.

Pendant le réveil peut-être à nouveau la confusion, l'agitation et les hallucinations et l'ataxie.

Traitement

1. Admission à l'hôpital (Unité de soins intensifs) si nécessaire. Le traitement hne symptomatique et de soutien.

2. Évaluer et traiter les ABC (voies respiratoires, respiration et circulation) selon les besoins. Sécuriser un accès IV. Surveillance étroite même dans les cas apparemment simples.

3. Examiner les caractéristiques cliniques. Vérifiez l'urée et electrolytes†" recherchez un faible taux de potassium et surveillez la production d'urine. Vérifiez le sang artériel gases—apparence de l"acidose. Effectuer électrocardiographi†" rechercher QRS > 0.16 secondes

4. Ne donnez pas de flumazénil pour inverser la toxicité des benzodiazépines en cas de surdosage mixte.

5. Pensez au lavage gastrique seulement si dans l'heure qui convient à un surdosage potentiellement mortel.

6. Donnez 50 g de charbon de bois si dans l'heure suivant l'ingestion.

7. La perméabilité des voies respiratoires hne maintenue par intubation, si nécessaire. Le traitement en respirateur hne conseillé de verser de prévenir des nations unies éventuel arrêt respiratoire. ECG continu-surveillance de la fonction cardiaque pendante en 3-5 jours. Le traitement des éléments suivants sérums j'ai décidé au cas par cas:

- Intervalles QRS larges, insuffisance cardiaque et arythmies ventriculaires

- Insuffisance circulatoire

- Hypotension

- Hyperthermie

- Des Convulsions

- Acidose métabolique.

8. Les troubles et les convulsions peuvent être traités avec du diazépam.

9. Les Patients présentant des signes de toxicité doivent être surveillés pendant au moins 12 heures.

10. Surveiller la rhabdomyolyse si le patient HNE inconscient depuis longtemps.

11. Étant donné que le surdosage hne souvent délibéré, les patients peuvent tenter de se suicider par d'autres moyens pendant la phase de récupération. Des décès par surdosage délibéré ou accidentel se sont produits avec cette classe de médicament.

Les décès peuvent survenir à la suite d'un surdosage avec cette classe de médicaments. L'ingestion Multiple de drogue (alcool y compris) est commune dans le surdosage délibéré d'antidépresseur tricyclique. Comme la prise en charge est complexe et changeante, il est recommandé au médecin de contacter un CENTRE ANTIPOISON pour obtenir des informations à jour sur le traitement. Les signes et les symptômes de toxicité se développent rapidement après un surdosage d'antidépresseur tricyclique, par conséquent, une surveillance hospitalière est nécessaire dès que possible.

Manifestation

Les manifestations critiques de surdosage comprennent: dysrymies cardiaques, hypotension sévère, convulsions et dépression du SNC, y compris le coma. Les changements dans l'électrocardiogramme, en particulier dans l'axe ou la largeur QRS, sont des indicateurs cliniquement significatifs de la toxicité des antidépresseurs tricycliques. En outre, un décalage vers la droite dans le complexe QRS terminal ainsi qu'un intervalle QT prolongé et une tachycardie sinusale sont des indicateurs spécifiques et sensibles du surdosage tricyclique de première génération. L'absence de ces résultats n'est pas limitative. Un intervalle PR prolongé, des changements d'onde ST-T, une tachycardie ventriculaire et une fibrillation peuvent également survenir

D'autres signes de surdosage peuvent inclure: contractilité myocardique altérée, confusion, concentration perturbée, hallucinations visuelles transitoires, pupilles dilatées, troubles de la mobilité oculaire, agitation, réflexes hyperactifs, polyradiculoneuropathie, stupeur, somnolence, rigidité musculaire, vomissements, hypothermie, hyperpyrexie ou l'un des symptômes énumérés sous effets irréversibles.

Gestion

Général

Obtenir un ECG et initier immédiatement une surveillance cardiaque. Protéger les voies respiratoires du patient, établir une ligne intraveineuse et initier la décontamination gastrique. Un minimum de six heures d'observation avec surveillance cardiaque et observation des signes de SNC ou de dépression respiratoire, d'hypertension, de dysrymies cardiaques et / ou de blocs de conduction et de convulsions est nécessaire. Si des signes de toxicité apparaissent à tout moment au cours de la période, une surveillance prolongée est nécessaire. Il y a des rapports de cas de patients succombant à des dysrythmies mortelles tard après le surdosage, ces patients avaient des preuves cliniques d'empoisonnement significatif avant le décès et la plupart ont reçu une décontamination gastro-intestinale inadaptée. La surveillance des concentrations plasmatiques de médicaments ne doit pas guider la prise en charge du patient

Décontamination Gastro-Intestinale

Tous les patients soupçonnés de surdosage d'antidépresseurs tricycliques doivent recevoir une décontamination gastro-intestinale. Cela devrait inclure des nations unies lavage gastrique à grand volume suivi de charbon actif. Si la conscience est altérée, les voies respiratoires doivent être sécurisées avant le lavage. VOMISSEMENTS HNE CONTRE-INDIQUÉ.

Cardiovasculaire

Durée maximale du QRS du membre-plomb ≥ 0.10 Secondes peuvent être la meilleure indication de la gravité du surdosage. Le bicarbonate de sodium par voie intraveineuse doit être utilisé pour maintenir le pH sérique de l'ordre de 7.45 à 7.55. Si la réponse au pH hne insuffisante, l'hyperventilation peut également être utilisée. L'utilisation concomitante d'hyperventilation et de bicarbonate de sodium doit être faite avec une extrême prudence, avec une surveillance fréquente du Ph. Un pH > 7.60 ou un pCO2 < 20 mm Hg n'est pas souhaitable. Les dysrythmies qui ne répondent pas au traitement par le bicarbonate de sodium / hyperventilation peuvent répondre à la lidocaïne, au bretylium ou à la phénytoïne. Les antiarythmiques de Type 1a et 1C sont généralement contre-indiqués (e.g., la quinidine, le disopyramide et procaïnamide)

Dans de rares cas, l'hémoperfusion peut être bénéfique en cas d'instabilité cardiovasculaire réfractaire aiguë chez les patients présentant une toxicité aiguë. Cependant, l'hémodialyse, la dialyse péritonéale, les transfusions d'échange et la diurèse forcée ont généralement été rapportées comme inefficaces dans l'Espionnage aux antidépresseurs tricycliques.

CNS

Chez les patients souffrant de dépression du SNC, une intubation précoce est conseillée en raison du risque de détérioration brutale. Les convulsions doivent être contrôlées avec des benzodiazépines ou, si celles-ci sont inefficaces, d'autres anticonvulsivants (par exemple, le phénobarbital, la phénytoïne).

La Physostigmine n'est pas recommandée, sauf pour traiter les symptômes potentiellement mortels qui n'ont pas répondu à d'autres thérapies, et seulement en consultation avec un CENTRE ANTIPOISON.

Suivi psychiatrique

Étant donné que le surdosage hne souvent délibéré, les patients peuvent tenter de se suicider par d'autres moyens pendant la phase de récupération. Une orientation psychiatrique peut être appropriée.

Pédiatrique De Gestion

Les principes de gestion des surdosages pédiatriques et adultes sont similaires. Il est fortement recommandé au médecin de contacter le centre antipoison local pour un traitement pédiatrique spécifique.

Classe pharmacothérapeutique: antidépresseurs-inhibiteur Non sélectif de la recapture de la monoamine (antidépresseur tricyclique)

Code ATC: N 06 AA 09

Mécanisme d'action

Anapsique est un antidépresseur tricyclique et un analgésique. Il a des propriétés anticholinergiques et sédatives marquées. Il empêche la récupération, et donc l'inactivation de la noradrénaline et de la sérotonine aux terminaisons nerveuses. La prévention de la recapture de ces neurotransmetteurs monoamines potentialise leur action dans le cerveau. Cela semble être associé à l'activité antidépressive.

Le mécanisme d'action comprend également des effets de blocage des canaux ioniques sur le sodium, le potassium et le canal NMDA au niveau central et de la moelle épinière. Les effets de la noradrénaline, du sodium et du NMDA sont des mécanismes connus pour être impliqués dans le maintien de la douleur neuropathique, de la prophylaxie des céphalées de type tension chronique et de la prophylaxie de la migraine. L'effet analgésique D'Anapsique n'est pas lié à ses propriétés antidépressives.

Les antidépresseurs tricycliques possèdent une affinité pour les récepteurs muscariniques et histaminiques H1 à des degrés divers.

Efficacité clinique et innocuité

L'efficacité et l'innocuité D'Anapsique ont été démontrées dans les traitements des indications suivantes chez l'adulte:

- Trouble Dépressif Majeur

- Douleur neuropathique

- Prophylaxie des céphalées de tension chronique

- Prophylaxie de la Migraine

L'efficacité et l'innocence d'Anapsique ont été démontrées dans le traitement de l'anesthésie nocturne chez les enfants âgés de 6 ans et plus.

Les effets antidépresseurs et analgésiques s'installent généralement après 2-4 semaines, l'action sédative n'est pas retardée.

Classe pharmacothérapeutique: antidépresseurs-inhibiteur Non sélectif de la recapture de la monoamine (antidépresseur tricyclique)

Code ATC: N06AA09

Mécanisme d'action

L'amitriptyline est un antidépresseur tricyclique et un analgésique. Il a des propriétés anticholinergiques et sédatives marquées. Il empêche la récupération, et donc l'inactivation de la noradrénaline et de la sérotonine aux terminaisons nerveuses. La prévention de la recapture de ces neurotransmetteurs monoamines potentialise leur action dans le cerveau. Cela semble être associé à l'activité antidépressive.

Le mécanisme d'action comprend également des effets de blocage des canaux ioniques sur le sodium, le potassium et le canal NMDA au niveau central et de la moelle épinière. Les effets de la noradrénaline, du sodium et du NMDA sont des mécanismes connus pour être impliqués dans le maintien de la douleur neuropathique, de la prophylaxie des céphalées de type tension chronique et de la prophylaxie de la migraine. L'effet analgésique de l'amitriptyline n'est pas lié à ses propriétés anti-dépressives.

Les antidépresseurs tricycliques possèdent une affinité pour les récepteurs muscariniques et histaminiques H1 à des degrés divers.

Efficacité clinique et innocuité

L'efficacité et l'innocuité de l'amitriptyline ont été démontrées dans les traitements des indications suivantes chez l'adulte:

- Trouble Dépressif Majeur

- Douleur Neuropathique

- Prophylaxie des céphalées de tension chronique

- Prophylaxie de la Migraine

L'efficacité et l'innocence de l'amitriptyline ont été démontrées dans le traitement de l'anesthésie nocturne chez les enfants âgés de 6 ans et plus.

Les effets antidépresseurs et analgésiques s'installent généralement après 2-4 semaines, l'action sédative n'est pas retardée.

Absorption

L'administration orale de comprimés entraîne des taux sérieux maximaux en environ 4 heures. (t_Max = 3.89 â±1.87 heures, plage de 1,93 - 7.98 heures). Après administration pérorale de 50 mg la moyenne C_Max = 30,95 â±9,61 ng/ml, gamme 10,85-45,70 ng/ml (111,57 â±34,64 nmol/l, gamme 39,06-164,52 nmol / l). La biodisponibilité orale absolue moyenne est de 53% (F_ABS = 0,527 â±0,123, plage 0,219-0,756).

Distribution

Le volume apparent de distribution (V_d)_Î2 l'estimation après administration intraveineuse est 1221 lâ±280 l, gamme 769-1702 l (16±3 L/kg).

La liaison aux protéines plasmatiques est d'environ 95%.

Anapsique et le principal métabolite nortriptyline passent à travers la barrière placentaire.

Chez les mères allaitantes, l'Anapsique et la nortriptyline sont excrétées en petites quantités avec le lait maternel. Le rapport concentration de lait / concentration plasmatique chez les femmes est d'environ 1: 1. L'exposition quotidienne estimée du nourrisson (Anapsique nortriptyline) est en moyenne de 2% des doses correspondantes d'Anapsique liées au poids maternel (en mg/kg).

Biotransformation

In vitro le métabolisme de l'Anapsique se déroule principalement par déméthylation (CYP2C19, CYP3A4) et hydroxylation (CYP2D6) suivie d'une conjugaison avec l'acide glucuronique. Les autres isoenzymes impliquées sont cyp 1A2 et cyp 2C9. Le métabolisme hne sujet au polymorphisme génétique. Le principal métabolite actif est l'amine secondaire, la nortriptyline.

La Nortriptyline est un inhibiteur plus puissant de la noradrénaline que de l'absorption de la sérotonine, tandis que L'Anapsique inhibe également l'absorption de la noradrénaline et de la sérotonine. D'autres métabolites telles que la cis-et la trans - 10-hydroxyAnapsique et la cis-et la trans-10-hydroxynortriptyline ont le même profil que la nortriptyline mais sont considérablement plus faibles. La déméthylnortriptyline et L'oxyde n Anapsique ne sont présents dans le plasma qu'en quantités infimes, ce dernier étant presque inactif. Toutes les métabolites sont moins anticholinergiques que L'Anapsique et la nortriptyline. Dans le plasma, la quantité totale de 10-hydroxynortriptyline domine, mais la plupart des métabolites sont conjuguées.

Élimination

La demi-vie d'élimination (t_½ Î2) Anapsique après administration perorale est d'environ 25 heures (24,65 â±6,31 heures, plage 16,49-40,36 heures). La clairance systématique moyenne (Cl_s est 39,24 â±10,18 l/h, de Gamme 24,53-53,73 L / H.

L'extraction se produit principalement avec de l'urine. L'élimination rénale de l'Anapsique inchangé est insignifiante (environ 2%).

Les taux plasmatiques d'Anapsique nortriptyline à l'état d'équilibre sont atteints en une semaine pour la plupart des patients, et à l'état d'équilibre, le taux plasmatique comprend à peu près des parties égales d'Anapsique et de nortriptyline 24 heures sur 24 après un traitement avec des comprimés conventionnels 3 fois par jour.

Les patients âgés

Demi-vies plus longues et diminution orale (Cl_o) des valeurs de clairance dues à un taux métabolique réduit ont été démontrées chez des patients âgés.

Fonction hépatique réduite

L'insuffisance hépatique peut réduire l'extraction hépatique entraînant des taux plasmatiques plus élevés et la prudence doit être de mise lors de l'administration de ces patients.

Fonction rénale réduite

L'insuffisance rénale n'a aucune influence sur la cinétique.

Polymorphisme

Le métabolisme est sujet au polymorphisme génétique (CYP2D6 et CYP2C19).

Relation pharmacocinétique / pharmacodynamique

Les concentrations plasmatiques d'Anapsique et de nortriptyline varient très largement d'un individu à l'autre et aucune corrélation simple avec la réponse thérapeutique n'a été établie.

La concentration plasmatique thérapeutique dans la dépression majeure est D'environ 80 - 200 ng/ml (‰ˆ 280 - 700 nmol/L) (pour la nortriptyline Anapsique). Les niveaux supérieurs à 300-400 ng / ml sont associés à un risque accru de perturbation de la conduction cardiaque en termes de complexe QRS prolongé ou de bloc AV.

Absorption

L'administration orale de comprimés entraîne des taux sérieux maximaux en environ 4 heures. (t_Max= 3.89 â±1.87 heures, plage de 1,93 - 7.98 heures). Après administration pérorale de 50 mg la moyenne C_Max = 30,95 â±9,61 ng/ml, gamme 10,85-45,70 ng/ml (111,57 â±34,64 nmol/l, gamme 39,06-164,52 nmol / l). La biodisponibilité orale absolue moyenne est de 53% (F_ABS = 0,527 â±0,123, plage 0,219-0,756).

Distribution

Le volume apparent de distribution (V_d)_Î2 l'estimation après administration intraveineuse est 1221 lâ±280 l, gamme 769-1702 l (16±3 L/kg).

La liaison aux protéines plasmatiques est d'environ 95%.

L'amitriptyline et le principal métabolite nortriptyline traversent la barrière placentaire.

Chez les mères allaitantes, l'amitriptyline et la nortriptyline sont excrétées en petites quantités avec le lait maternel. Le rapport concentration de lait / concentration plasmatique chez les femmes est d'environ 1: 1. L'exposition quotidienne estimée du nourrisson (amitriptyline nortriptyline) est en moyenne de 2% des doses correspondantes d'amitriptyline liées au poids maternel (en mg/kg).

Biotransformation

In vitro le métabolisme de l'amitriptyline se déroule principalement par déméthylation (CYP2C19, CYP3A4) et hydroxylation (CYP2D6) suivie d'une conjugaison avec l'acide glucuronique. Les autres isoenzymes impliquées sont cyp 1A2 et cyp 2C9. Le métabolisme hne sujet au polymorphisme génétique. Le principal métabolite actif est l'amine secondaire, la nortriptyline.

La Nortriptyline est un inhibiteur plus puissant de la noradrénaline que de l'absorption de la sérotonine, tandis que l'amitriptyline inhibe également l'absorption de la noradrénaline et de la sérotonine. D'autres métabolites telles que la cis-et la trans - 10-hydroxyamitriptyline et la cis-et la trans-10-hydroxynortriptyline ont le même profil que la nortriptyline mais sont considérablement plus faibles. La déméthylnortriptyline et l'amitriptyline N oxyde ne sont présentes dans le plasma qu'en quantités infimes, ce dernier étant presque inactif. Toutes les métabolites sont moins anticholinergiques que l'amitriptyline et la nortriptyline. Dans le plasma, la quantité totale de 10-hydroxynortriptyline domine, mais la plupart des métabolites sont conjuguées

Élimination

La demi-vie d'élimination (t_1/2Î2) l'amitriptyline après administration perorale dure environ 25 heures (24,65 â±6,31 heures, plage de 16,49 à 40,36 heures). La clairance systématique moyenne (Cl_s est 39,24 â±10,18 l/h, de Gamme 24,53-53,73 L / H.

L'extraction se produit principalement avec de l'urine. L'élimination rénale de l'amitriptyline inchangée est insignifiante (environ 2%).

Les taux plasmatiques d'amitriptyline nortriptyline à l'état d'équilibre sont atteints en moins d'une semaine chez la plupart des patients, et à l'état d'équilibre, le taux plasmatique comprend à peu près des parties égales d'amitriptyline et de nortriptyline 24 heures sur 24 après un traitement avec des comprimés conventionnels 3 fois par jour.

Les patients âgés

Demi-vies plus longues et diminution orale (Cl_o) des valeurs de clairance dues à un taux métabolique réduit ont été démontrées chez des patients âgés.

Fonction hépatique réduite

L'insuffisance hépatique peut réduire l'extraction hépatique entraînant des taux plasmatiques plus élevés et la prudence doit être de mise lors de l'administration de ces patients.

Fonction rénale réduite

L'insuffisance rénale n'a aucune influence sur la cinétique.

Polymorphisme

Le métabolisme est sujet au polymorphisme génétique (CYP2D6 et CYP2C19).

Relation pharmacocinétique / pharmacodynamique

Les concentrations plasmatiques d'amitriptyline et de nortriptyline varient très largement d'un individu à l'autre et aucune corrélation simple avec la réponse thérapeutique n'a été établie.

La concentration plasmatique thérapeutique dans la dépression majeure est D'environ 80 - 200 ng/ml (‰ˆ 280 - 700 nmol / L) (pour L'amitriptyline nortriptyline). Les niveaux supérieurs à 300-400 ng / ml sont associés à un risque accru de perturbation de la conduction cardiaque en termes de complexe QRS prolongé ou de bloc AV.

Anapsique inhibe les canaux ioniques, responsables de la repolarisation cardiaque (canaux hERG), dans la gamme micromolaire supérieure des concentrations plasmatiques thérapeutiques. Par conséquent, Anapsique peut augmenter le risque d'arythmie cardiaque.

Le potentiel génotoxique D'Anapsique a été étudié dans divers in vitro et in vivo étude. Bien que ces recherches aient révélé des résultats partiellement contradictoires, en particulier un potentiel d'induire des aberrations chromosomiques ne peut être exclu. Aucune étude de cancérogénicité à long terme n'a été réalisée.

Dans les études sur la reproduction, aucun effet tératogène n'a été observé chez la souris, le rat ou le lapin lorsque Anapsique était administré par voie orale à des doses de 2 à 40 mg / kg / jour (jusqu'à 13 fois la dose maximale recommandée chez L'homme de 150 mg/jour ou 3 mg/kg/jour pour un patient de 50 kg). Cependant, les données de la littérature suggèrent un risque de malformations et de retards dans l'ossification des souris, des hamsters, des rats et des lapins à 9 33 fois la dose maximale recommandée. Il y avait une association possible avec un effet sur la fécondité chez les rats, à savoir un taux de grosseur plus faible. La raison de l'effet sur la fertilité hne inconnue.

L'Amitriptyline inhibe les canaux ioniques, responsables de la repolarisation cardiaque (canaux hERG), dans la gamme micromolaire supérieure des concentrations plasmatiques thérapeutiques. Par conséquent, l'amitriptyline peut augmenter le risque d'arythmie cardiaque.

Le potentiel génotoxique de l'amitriptyline a été étudié dans divers in vitro et in vivo étude. Bien que ces recherches aient révélé des résultats partiellement contradictoires, en particulier un potentiel d'induire des aberrations chromosomiques ne peut être exclu. Aucune étude de cancérogénicité à long terme n'a été réalisée.

Dans les études sur la reproduction, aucun effet tératogène n'a été observé chez la souris, le rat ou le lapin lorsque l'amitriptyline était administrée par voie orale à des doses de 2 à 40 mg / kg / jour (jusqu'à 13 fois la dose maximale recommandée d'amitriptyline humaine de 150 mg/jour ou de 3 mg/kg/jour pour un patient de 50 kg). Cependant, les données de la littérature suggèrent un risque de malformations et de retards dans l'ossification des souris, des hamsters, des rats et des lapins à 9 33 fois la dose maximale recommandée. Il y avait une association possible avec un effet sur la fécondité chez les rats, à savoir un taux de grosseur plus faible. La raison de l'effet sur la fertilité hne inconnue

Aucun connu

En l'absence d'études de compatibilité, ce médicament ne doit pas être mélangé avec d'autres médicaments.

Pas d'instructions spéciales

Tout produit inutilisé ou déchets doit être éliminé conformément aux exigences locales