EluRyng

Solo para uso vaginal

EluRyng ™ está indicado para su uso por mujeres en edad reproductiva para prevenir el embarazo.

Cómo usar EluRyng

Para lograr la máxima efectividad anticonceptiva, EluRyng debe usarse según las indicaciones . Se inserta un EluRyng en la vagina. El anillo debe permanecer en su lugar continuamente durante tres semanas. Se retira durante un descanso de una semana, durante el cual generalmente se produce una hemorragia por abstinencia. Se inserta un nuevo anillo una semana después de retirar el último anillo.

El usuario puede elegir la posición de inserción que sea más cómoda para ella, por ejemplo, pararse con una pierna hacia arriba, ponerse en cuclillas o acostarse. El anillo debe comprimirse e insertarse en la vagina. La posición exacta de EluRyng dentro de la vagina no es crítica para su función. El anillo vaginal debe insertarse el día apropiado y dejarse en su lugar durante tres semanas consecutivas. Esto significa que el anillo debe retirarse tres semanas después el mismo día de la semana en que se insertó y aproximadamente a la misma hora.

EluRyng se puede quitar enganchando el dedo índice debajo del borde delantero o agarrando el borde entre el índice y el dedo medio y sacándolo. El anillo usado debe colocarse en la bolsa de aluminio y desecharse en un recipiente de desechos fuera del alcance de los niños y las mascotas (no enjuague en el inodoro).

Después de un descanso de una semana, durante el cual generalmente se produce un sangrado por abstinencia, se inserta un nuevo anillo el mismo día de la semana que se insertó en el ciclo anterior. El sangrado de abstinencia generalmente comienza del día 2 al 3 después de retirar el anillo y puede no haber terminado antes de insertar el siguiente anillo. Para mantener la efectividad anticonceptiva, el nuevo anillo debe insertarse exactamente una semana después de que se haya eliminado el anterior, incluso si el sangrado menstrual no ha terminado.

Cómo comenzar a usar EluRyng

IMPORTANTE: Considere la posibilidad de ovulación y concepción antes del primer uso de EluRyng.

Sin uso de anticonceptivos hormonales en el ciclo anterior

La mujer debe insertar EluRyng el primer día de su sangrado menstrual. EluRyng también puede iniciarse en los días 2 a 5 del ciclo de la mujer, pero en este caso se debe usar un método de barrera, como los condones masculinos con espermicida, durante los primeros siete días de uso de EluRyng en el primer ciclo.

Cambiando de un CHC

La mujer puede cambiar de su CHC anterior en cualquier día, pero a más tardar el día siguiente al intervalo libre de hormonas habitual, si ha estado usando su método hormonal de manera consistente y correcta, o si es razonablemente seguro que no está embarazada .

Cambio de un método exclusivo de progestina (píldora solo de progestina (POP), implante o inyección o un sistema intrauterino liberador de progestina (IUS))

La mujer puede cambiar del POP en cualquier día; instruirla para que comience a usar EluRyng el día después de tomar su último POP. Ella debe cambiar de un implante o del IUS el día de su extracción, y de un inyectable el día en que vence la próxima inyección. En todos estos casos, la mujer debe usar un método de barrera adicional, como un condón masculino con espermicida, durante los primeros siete días.

Uso después del aborto o aborto espontáneo

La mujer puede comenzar a usar EluRyng dentro de los primeros cinco días después de un aborto completo en el primer trimestre o un aborto espontáneo, y no necesita usar un método anticonceptivo adicional. Si el uso de EluRyng no se inicia dentro de los cinco días posteriores a un aborto en el primer trimestre o un aborto espontáneo, la mujer debe seguir las instrucciones para "No usar anticonceptivo hormonal en el ciclo anterior"."Mientras tanto, se le debe aconsejar que use un método anticonceptivo no hormonal.

Comience EluRyng no antes de las cuatro semanas después de un aborto en el segundo trimestre o un aborto espontáneo, debido al mayor riesgo de tromboembolismo .

Después del parto

El uso de EluRyng puede iniciarse a más tardar cuatro semanas después del parto en mujeres que eligen no amamantar, debido al mayor riesgo de tromboembolismo en el período posparto .

Aconseje a las mujeres que están amamantando que no usen EluRyng sino que usen otras formas de anticoncepción hasta que el niño sea destetado.

Si una mujer comienza a usar el posparto de EluRyng, instrúyala a usar un método anticonceptivo adicional, como los condones masculinos con espermicida, durante los primeros siete días. Si aún no ha tenido un período, considere la posibilidad de que ocurra la ovulación y la concepción antes del inicio de EluRyng.

Desviaciones del régimen recomendado

Para evitar la pérdida de la eficacia anticonceptiva, aconseje a las mujeres que no se desvíen del régimen recomendado. EluRyng debe dejarse en la vagina durante un período continuo de tres semanas. Aconseje a las mujeres que verifiquen regularmente la presencia de EluRyng en la vagina (por ejemplo, antes y después de la relación sexual).

Eliminación o expulsión involuntaria

EluRyng puede ser expulsado accidentalmente, por ejemplo, mientras se quita un tampón, durante el coito o con esfuerzo durante un movimiento intestinal. EluRyng debe dejarse en la vagina durante un período continuo de tres semanas. Si el anillo se expulsa accidentalmente y se deja fuera de la vagina menos de tres horas, la eficacia anticonceptiva no se reduce. EluRyng se puede enjuagar con agua fría a tibia (no caliente) y reinsertado lo antes posible, pero a más tardar en tres horas. Si se pierde EluRyng, se debe insertar un nuevo anillo vaginal y se debe continuar el régimen sin alteración.

Si EluRyng está fuera de la vagina durante más de tres horas continuas :

Durante las semanas 1 y 2:

La eficacia anticonceptiva puede reducirse. La mujer debería reinsertar el anillo tan pronto como lo recuerde. Se debe usar un método de barrera como los condones masculinos con espermicidas hasta que el anillo se haya usado continuamente durante siete días.

Durante la semana 3:

La mujer debería descartar ese anillo. Se debe elegir una de las siguientes dos opciones:

1. Inserte un nuevo anillo de inmediato. Insertar un nuevo anillo comenzará el próximo período de uso de tres semanas. La mujer no puede experimentar una hemorragia por abstinencia de su ciclo anterior. Sin embargo, pueden ocurrir manchas o sangrado irruptivo.
2. Inserte un anillo nuevo a más tardar siete días después del momento en que se retiró o expulsó el anillo anterior, tiempo durante el cual puede tener una hemorragia por abstinencia. Esta opción solo debe elegirse si el anillo se usó continuamente durante al menos siete días antes de la extracción / expulsión involuntaria.

En cualquier caso, se debe usar un método de barrera, como los condones masculinos con espermicidas, hasta que el nuevo anillo se haya usado continuamente durante siete días.

Si EluRyng estuvo fuera de la vagina por un período de tiempo desconocido, se debe considerar la posibilidad de embarazo. Se debe realizar una prueba de embarazo antes de insertar un nuevo anillo.

Intervalo libre de anillos prolongado

Si el intervalo sin anillos se ha extendido más allá de una semana, considere la posibilidad de embarazo y un método anticonceptivo adicional, como los condones masculinos con espermicida DEBE ser usado hasta que EluRyng haya sido usado continuamente durante siete días.

Uso prolongado de EluRyng

Si EluRyng se ha dejado en su lugar por hasta una semana más (p. Ej., hasta cuatro semanas en total), la mujer permanecerá protegida. EluRyng debe retirarse y la mujer debe insertar un anillo nuevo después de un intervalo sin anillo de una semana.

Si EluRyng se ha dejado en su lugar durante más de cuatro semanas, indique a la mujer que se quite el anillo y descarte el embarazo. Si se descarta el embarazo, EluRyng puede reiniciarse y un método anticonceptivo adicional, como los condones masculinos con espermicida DEBE ser utilizado hasta que se haya utilizado un nuevo EluRyng continuamente durante siete días.

Rotura de anillo

Se han informado casos de desconexión de EluRyng en la junta de soldadura. No se espera que esto afecte la efectividad anticonceptiva de EluRyng. En el caso de un anillo desconectado, es más probable que ocurra una molestia vaginal o expulsión (deslizamiento). Se ha informado lesión vaginal asociada con rotura del anillo .

En el caso de un período menstrual perdido

1. Si la mujer no se ha adherido al régimen prescrito (EluRyng ha estado fuera de la vagina durante más de tres horas o el intervalo sin anillo anterior se extendió más de una semana) considere la posibilidad de embarazo en el momento del primer período perdido y suspenda el uso de EluRyng si se confirma el embarazo.
2. Si la mujer se ha adherido al régimen prescrito y pierde dos períodos consecutivos, descarte el embarazo.
3. Si la mujer ha retenido un EluRyng durante más de cuatro semanas, descarte el embarazo.

Usar con otros productos vaginales

EluRyng puede interferir con la colocación y posición correctas de ciertos métodos de barrera femenina, como un diafragma, una tapa cervical o un condón femenino. Estos métodos no se recomiendan como métodos de respaldo con el uso de EluRyng.

Los datos farmacocinéticos muestran que el uso de tampones no tiene ningún efecto sobre la absorción sistémica de las hormonas liberadas por EluRyng.

No prescriba EluRyng a mujeres que se sabe que tienen o usan lo siguiente:

• Un alto riesgo de enfermedades trombóticas arteriales o venosas. Los ejemplos incluyen mujeres que son conocidas por:
  • Humo, si tiene más de 35 años
  • Tener trombosis venosa profunda o embolia pulmonar, ahora o en el pasado
  • Tener enfermedad cerebrovascular
  • Tener enfermedad coronaria
  • Tener enfermedades del ritmo trombogénico valvular o trombogénico del corazón (por ejemplo, endocarditis bacteriana subaguda con enfermedad valvular o fibrilación auricular)
  • Han heredado o adquirido hipercoagulopatías
  • Tener hipertensión incontrolada
  • Tener diabetes mellitus con enfermedad vascular
  • Tener dolores de cabeza con síntomas neurológicos focales o dolores de cabeza por migraña con aura
    • Mujeres mayores de 35 años con dolores de cabeza por migraña
  • Tumores hepáticos, benignos o malignos o enfermedad hepática
  • Sangrado uterino anormal no diagnosticado
  • Embarazo, porque no hay razón para usar CHC durante el embarazo
  • Cáncer de mama u otro cáncer sensible a estrógenos o progestina, ahora o en el pasado
  • Reacciones de hipersensibilidad, incluida la anafilaxia y el angioedema, a cualquiera de los componentes de EluRyng
  • Uso de combinaciones de medicamentos contra la hepatitis C que contienen ombitasvir / paritaprevir / ritonavir, con o sin dasabuvir, debido al potencial de elevaciones de ALT .

ADVERTENCIAS

Incluido como parte de la "PRECAUCIONES" Sección

PRECAUCIONES

Trastornos tromboembólicos y otros problemas vasculares

Detenga el uso de EluRyng si ocurre un evento tromboembólico arterial o venoso (TEV). Detenga el uso de EluRyng si hay pérdida inexplicable de visión, proptosis, diplopía, papiledema o lesiones vasculares retinianas. Evaluar la trombosis venosa retiniana inmediatamente .

Si es factible, detenga a EluRyng al menos cuatro semanas antes y durante dos semanas después de una cirugía mayor u otras cirugías que se sabe que tienen un riesgo elevado de tromboembolismo, y durante y después de una inmovilización prolongada.

Comience EluRyng no antes de las 4 semanas después del parto, en mujeres que no están amamantando. El riesgo de tromboembolismo posparto disminuye después de la tercera semana posparto, mientras que el riesgo de ovulación aumenta después de la tercera semana posparto.

El uso de CHC aumenta el riesgo de TEV. Los factores de riesgo conocidos para los TEV incluyen fumar, la obesidad y los antecedentes familiares de TEV, además de otros factores que contraindican el uso de CHC .

Dos estudios epidemiológicos^1,2,3 que evaluó el riesgo de TEV asociado con el uso de EluRyng se describen a continuación.

En estos estudios, que fueron requeridos o patrocinados por agencias reguladoras, los usuarios de EluRyng tenían un riesgo de TEV similar a los usuarios de anticonceptivos orales combinados (COC) . Un gran estudio prospectivo y observacional, la Vigilancia Transatlántica Activa sobre Seguridad Cardiovascular de EluRyng (TASC), investigó el riesgo de TEV para los nuevos usuarios y las mujeres que estaban cambiando o reiniciando EluRyng o COC en una población que es representativa de los usuarios clínicos de rutina. Las mujeres fueron seguidas durante 24 a 48 meses. Los resultados mostraron un riesgo similar de TEV entre los usuarios de EluRyng (incidencia de TEV 8.3 por 10,000 WY) y las mujeres que usan COC (incidencia de TEV 9.2 por 10,000 WY). Para las mujeres que usan COC que no contenían progestins desogestrel (DSG) o gestodene (GSD), la incidencia de TEV fue de 8.9 por 10,000 WY

Un estudio de cohorte retrospectivo que utiliza datos de 4 planes de salud en los Estados Unidos (Estudio financiado por la FDA en bases de datos Kaiser Permanente y Medicaid) mostró que la incidencia de TEV para los nuevos usuarios de EluRyng es de 11.4 eventos por 10,000 WY, para nuevos usuarios de un levonorgestrel (GNL)-que contiene eventos COC 9.2 por 10,000 WY, y para usuarios de otros COC disponibles durante el curso del estudio * 8.2 eventos por 10,000 WY .

* Incluye COC de dosis bajas que contienen las siguientes progestinas: norgestimate, norethindrone o levonorgestrel.

Tabla 1: Estimaciones (ratios de riesgo) del riesgo de tromboembolismo venoso en usuarios de EluRyng en comparación con usuarios de anticonceptivos orales combinados (COC)

Un mayor riesgo de enfermedad tromboembólica y trombótica asociada con el uso de CHC está bien establecido. Aunque las tasas absolutas de TEV aumentan para los usuarios de CHC en comparación con los no usuarios, las tasas asociadas con el embarazo son aún mayores, especialmente durante el período posparto .

La frecuencia de TEV en mujeres que usan CHC se estima en 3 a 12 casos por cada 10,000 mujeres-años.

El riesgo de TEV es mayor durante el primer año de uso de CHC y después de reiniciar un CHC después de un descanso de al menos cuatro semanas. El riesgo de TEV debido a CHC desaparece gradualmente después de suspender su uso.

La Figura 1 muestra el riesgo de desarrollar un TEV para las mujeres que no están embarazadas y no usan CHC, para las mujeres que usan CHC, para las mujeres embarazadas y para las mujeres en el período posparto. Para poner en perspectiva el riesgo de desarrollar un TEV: si se siguen 10,000 mujeres que no están embarazadas y no usan CHC durante un año, entre 1 y 5 de estas mujeres desarrollarán un TEV

Figura 1: Probabilidad de desarrollar un TEV

* CHC = combinación de anticoncepción hormonal ** Datos de embarazo basados en la duración real del embarazo en los estudios de referencia. Según un modelo que supone que la duración del embarazo es de nueve meses, la tasa es de 7 a 27 por 10,000 WY

Varios estudios epidemiológicos indican que los anticonceptivos orales de tercera generación, incluidos los que contienen desogestrel (etonogestrel, la progestina en EluRyng, es el metabolito biológicamente activo de desogestrel), pueden estar asociados con un mayor riesgo de TEV que los anticonceptivos orales que contienen otras progestinas. Algunos de estos estudios indican un riesgo doble aproximado. Sin embargo, los datos de otros estudios no han mostrado este doble aumento en el riesgo.

El uso de CHC también aumenta el riesgo de trombosis arteriales, como accidentes cerebrovasculares e infartos de miocardio, especialmente en mujeres con otros factores de riesgo para estos eventos. Se ha demostrado que los CHC aumentan los riesgos relativos y atribuibles de los eventos cerebrovasculares (accidente cerebrovascular trombótico y hemorrágico). En general, el riesgo es mayor entre las mujeres mayores (> 35 años) e hipertensivas que también fuman.

Use EluRyng con precaución en mujeres con factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares.

Síndrome de choque tóxico (TSS)

Los usuarios de EluRyng han informado casos de TSS. TSS se ha asociado con tampones y ciertos anticonceptivos de barrera y, en algunos casos, los usuarios de EluRyng también usaban tampones. No se ha establecido una relación causal entre el uso de EluRyng y TSS. Si un paciente presenta signos o síntomas de TSS, considere la posibilidad de este diagnóstico e inicie una evaluación y tratamiento médico adecuados.

Enfermedad del hígado

No use EluRyng en mujeres con enfermedad hepática, como hepatitis viral aguda o cirrosis hepática grave (descompensada). Las alteraciones agudas o crónicas de la función hepática pueden requerir la interrupción del uso de CHC hasta que los marcadores de la función hepática vuelvan a la normalidad y se excluya la causalidad de CHC . Suspenda el uso de EluRyng si se desarrolla ictericia.

Tumores de hígado

EluRyng está contraindicado en mujeres con tumores hepáticos benignos y malignos . Los adenomas hepáticos están asociados con el uso de CHC. Una estimación del riesgo atribuible es de 3.3 casos por cada 100,000 usuarios de CHC. La ruptura de los adenomas hepáticos puede causar la muerte por hemorragia intraabdominal.

Los estudios han demostrado un mayor riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular en usuarios de CHC a largo plazo (> 8 años). Sin embargo, el riesgo atribuible de cánceres de hígado en los usuarios de CHC es inferior a un caso por millón de usuarios.

Riesgo de elevaciones de enzimas hepáticas con tratamiento concomitante contra la hepatitis C

Durante ensayos clínicos con el régimen de medicamentos combinados de hepatitis C que contiene ombitasvir / paritaprevir / ritonavir, con y sin dasabuvir, Elevaciones ALT superiores a 5 veces el límite superior de la normalidad (ULN) incluyendo algunos casos mayores de 20 veces el ULN, fueron significativamente más frecuentes en mujeres que usan medicamentos que contienen etinilestradiol, como los CHC. Suspenda EluRyng antes de comenzar la terapia con el régimen de medicamentos combinados ombitasvir / paritaprevir / ritonavir, con o sin dasabuvir . EluRyng se puede reiniciar aproximadamente 2 semanas después de completar el tratamiento con el régimen de medicamentos combinados contra la hepatitis C.

Presión arterial alta

EluRyng está contraindicado en mujeres con hipertensión no controlada o hipertensión con enfermedad vascular . Para las mujeres con hipertensión bien controlada, controle la presión arterial y deje de usar EluRyng si la presión arterial aumenta significativamente.

Se ha informado un aumento en la presión arterial en mujeres que usan CHC y este aumento es más probable en mujeres mayores y con una duración prolongada de uso. La incidencia de hipertensión aumenta con el aumento de las concentraciones de progestina.

Reacciones de hipersensibilidad

Se han informado reacciones de hipersensibilidad de anafilaxia y angioedema durante el uso de EluRyng. Si se sospecha anafilaxia y / o angioedema, se debe suspender EluRyng y administrar el tratamiento adecuado .

Uso vaginal

EluRyng puede no ser adecuado para mujeres con afecciones que hacen que la vagina sea más susceptible a irritación o ulceración vaginal. Se ha informado erosión vaginal / cervical o ulceración en mujeres que usan EluRyng. En algunos casos, el anillo se adhirió al tejido vaginal, lo que requirió la extracción por parte de un proveedor de atención médica y, en algunos casos,., cuando el tejido había crecido sobre el anillo), se logró la extracción cortando el anillo sin incidir el tejido vaginal suprayacente.

Algunas mujeres conocen el anillo en ocasiones durante los 21 días de uso o durante las relaciones sexuales, y las parejas sexuales pueden sentir a EluRyng en la vagina.

Enfermedad de la vesícula biliar

Los estudios sugieren un pequeño aumento en el riesgo relativo de desarrollar enfermedad de la vesícula biliar entre los usuarios de CHC. El uso de CHC también puede empeorar la enfermedad de la vesícula biliar existente.

Una historia pasada de colestasis relacionada con CHC predice un mayor riesgo con el uso posterior de CHC. Las mujeres con antecedentes de colestasis relacionada con el embarazo pueden tener un mayor riesgo de colestasis relacionada con CHC.

Efectos metabólicos de carbohidratos y lípidos

Con cuidado, controle a las mujeres prediabéticas y diabéticas que usan EluRyng. Los CHC pueden disminuir la tolerancia a la glucosa.

Considere la anticoncepción alternativa para mujeres con dislipidemia incontrolada. Algunas mujeres tendrán cambios adversos en los lípidos mientras están en CHC.

Las mujeres con hipertrigliceridemia, o antecedentes familiares de la misma, pueden tener un mayor riesgo de pancreatitis cuando usan CHC.

Dolor de cabeza

Si una mujer que usa EluRyng desarrolla nuevos dolores de cabeza que son recurrentes, persistentes o graves, evalúe la causa y suspenda EluRyng si está indicado.

Considere la interrupción de EluRyng en el caso de un aumento de la frecuencia o gravedad de la migraña durante el uso de CHC (que puede ser prodrómico de un evento cerebrovascular) .

Sangrado de irregularidades y amenorrea

Sangrado y manchado no programados

El sangrado no programado (avance o intraciclic) y las manchas a veces ocurren en mujeres que usan CHC, especialmente durante los primeros tres meses de uso. Si el sangrado persiste o ocurre después de ciclos previamente regulares, verifique las causas, como el embarazo o la neoplasia maligna. Si se excluyen la patología y el embarazo, las irregularidades hemorrágicas pueden resolverse con el tiempo o con un cambio a un CHC diferente

Los patrones de sangrado se evaluaron en tres grandes estudios clínicos. En el estudio norteamericano (EE. UU. Y Canadá, N = 1,177), los porcentajes de sujetos con sangrado / manchado irruptivo oscilaron entre 7.2% y 11.7% durante los ciclos 1-13. En los dos estudios no estadounidenses, los porcentajes de sujetos con hemorragia / manchado irruptivo oscilaron entre 2.6% y 6.4% (Europa, N = 1,145) y de 2.0% a 8.7% (Europa, Brasil, Chile, N = 512).

Amenorrea y Oligomenorrea

Si no se produce un sangrado programado (retirada), considere la posibilidad de embarazo. Si la paciente no se ha adherido al programa de dosificación prescrito, considere la posibilidad de embarazo en el momento del primer período perdido y tome las medidas de diagnóstico apropiadas.

Pueden ocurrir períodos ocasionales perdidos con el uso apropiado de EluRyng. En los estudios clínicos, el porcentaje de mujeres que no tenían hemorragia por abstinencia en un ciclo dado varió de 0.3% a 3.8%.

Si la paciente se ha adherido al régimen prescrito y pierde dos períodos consecutivos, descarte el embarazo.

Algunas mujeres pueden experimentar amenorrea u oligomenorrea después de suspender el uso de CHC, especialmente cuando dicha condición era preexistente.

Inserción de vejiga urinaria involuntaria

Ha habido informes de inserciones involuntarias de EluRyng en la vejiga urinaria, que requirieron eliminación cistoscópica. Evalúe la inserción del anillo en la vejiga urinaria en usuarios de EluRyng que presentan síntomas urinarios persistentes y no pueden localizar el anillo.

Depresión

Observe cuidadosamente a las mujeres con antecedentes de depresión y suspenda el uso de EluRyng si la depresión se repite en un grado grave.

Carcinoma de los senos y cuello uterino

EluRyng está contraindicado en mujeres que actualmente tienen o han tenido cáncer de seno porque el cáncer de seno es un tumor sensible a las hormonas .

Existe evidencia sustancial de que los CHC no aumentan la incidencia de cáncer de seno. Aunque algunos estudios anteriores han sugerido que los CHC podrían aumentar la incidencia de cáncer de seno, estudios más recientes no han confirmado tales hallazgos.

Algunos estudios sugieren que los CHC están asociados con un aumento en el riesgo de cáncer cervical o neoplasia intraepitelial. Sin embargo, existe controversia sobre la medida en que estos hallazgos pueden deberse a diferencias en el comportamiento sexual y otros factores.

Efecto sobre las globulinas de unión

El componente de estrógeno de los CHC puede aumentar las concentraciones séricas de globulina fijadora de tiroxina, globulina fijadora de hormonas sexuales y globulina fijadora de cortisol. Es posible que sea necesario aumentar la dosis de hormonas tiroideas de reemplazo o terapia con cortisol.

Monitoreo

Una mujer que está usando EluRyng debe tener una visita anual con su proveedor de atención médica para un control de la presión arterial y para otra atención médica indicada.

Angioedema hereditario

En mujeres con angioedema hereditario, los estrógenos exógenos pueden inducir o exacerbar los síntomas de angioedema.

Chloasma

El cloasma puede ocurrir ocasionalmente, especialmente en mujeres con antecedentes de grovidarum en el cloasma. Las mujeres con tendencia al cloasma deben evitar la exposición al sol o la radiación ultravioleta mientras usan EluRyng.

Información de asesoramiento del paciente

Aconseje al paciente que lea el etiquetado del paciente aprobado por la FDA (INFORMACIÓN DEL PACIENTE e Instrucciones de uso).

Asesorar a los pacientes sobre lo siguiente:

Mayor riesgo de eventos cardiovasculares

• Informe a los pacientes que fumar cigarrillos aumenta el riesgo de eventos cardiovasculares graves por el uso de EluRyng, y que las mujeres mayores de 35 años y que fuman no deben usar EluRyng .
• Informe a los pacientes que el mayor riesgo de TEV en comparación con los no usuarios de CHC es mayor después de comenzar inicialmente un CHC o reiniciar (después de un intervalo libre de CHC de 4 semanas o más) el mismo CHC o diferente .

Uso y administración

• Informe a los pacientes que EluRyng no protege contra la infección por VIH (SIDA) y otras infecciones de transmisión sexual.
• Informe a los pacientes sobre el uso adecuado de EluRyng y qué hacer si no cumple con el momento etiquetado de inserción y extracción .
• Aconseje a los pacientes que verifiquen regularmente la presencia de EluRyng en la vagina (por ejemplo, antes y después de la relación sexual) .

Embarazo

• Informe a los pacientes que EluRyng no debe usarse durante el embarazo. Si el embarazo está planeado o ocurre durante el tratamiento con EluRyng, indique a la paciente que suspenda el uso de EluRyng .

Uso de anticoncepción adicional

• Informe a los pacientes que necesitan usar un método anticonceptivo de barrera cuando el anillo esté fuera durante más de tres horas continuas hasta que EluRyng se haya usado continuamente durante al menos siete días .
• Aconseje a los pacientes que utilicen un método anticonceptivo alternativo o de respaldo cuando se usen inductores enzimáticos con EluRyng .
• Informe a los pacientes que comienzan el posparto de EluRyng y aún no han tenido un período normal que deben usar un método anticonceptivo no hormonal adicional durante los primeros siete días .

Lactancia

• Informe a los pacientes que los CHC pueden reducir la producción de leche materna. Es menos probable que esto ocurra si la lactancia materna está bien establecida .

Amenorrea

• Informe a los pacientes que puede ocurrir amenorrea. Descarte el embarazo en caso de amenorrea si EluRyng ha estado fuera de la vagina durante más de tres horas consecutivas, si el intervalo sin anillo se extendió más allá de una semana, si la mujer ha perdido un período durante dos o más ciclos consecutivos, y si el anillo se ha retenido durante más de cuatro semanas .

Eliminación

• Asesorar a los pacientes sobre la eliminación adecuada de un EluRyng usado .

Toxicología no clínica

Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad

Carcinogénesis

En un estudio de carcinogenicidad de 24 meses en ratas con implantes subdérmicos que liberan 10 y 20 mcg de etonogestrel por día (aproximadamente 0.3 y 0.6 veces la exposición sistémica en estado estacionario de mujeres que usan EluRyng), no se observó potencial carcinogénico relacionado con medicamentos.

Mutagénesis

Etonogestrel no fue genotóxico en el in vitro Ensayo de mutación inversa de Ames / Salmonella, el ensayo de aberración cromosómica en células de ovario de hámster chino o en el in vivo prueba de micronúcleos de ratón.

Deterioro de la fertilidad

Se realizó un estudio de fertilidad con etonogestrel en ratas a aproximadamente 600 veces la dosis diaria diaria diaria diaria de vaginal (~ 0.002 mg / kg / día). El tratamiento no tuvo ningún efecto adverso sobre los parámetros de la camada resultante después de la interrupción del tratamiento que respalda el retorno a la fertilidad después de la supresión con etonogestrel.

Uso en poblaciones específicas

Embarazo

Resumen de riesgos

EluRyng está contraindicado durante el embarazo porque no hay necesidad de prevención del embarazo en una mujer que ya está embarazada. Los estudios epidemiológicos y los metanálisis no han demostrado un mayor riesgo de defectos congénitos genitales o no genitales (incluidas anomalías cardíacas y defectos de reducción de extremidades) después de la exposición materna a CHC de dosis bajas antes de la concepción o durante el embarazo temprano. No se observaron resultados adversos para el desarrollo en ratas y conejos preñadas con la administración de etonogestrel durante la organogénesis a dosis aproximadamente 300 veces la dosis diaria diaria diaria diaria de vaginal humano (~ 0.002 mg / kg / día).

No se observaron resultados adversos para el desarrollo en ratas y conejos preñadas con la administración conjunta de la combinación desogestrel / etinilestradiol durante la organogénesis a dosis de desogestrel / etinilestradiol al menos 2/5 veces, respectivamente, la dosis diaria diaria diaria diaria humana vaginal (~ 0.002 desogestrel / 0.00025 etinilestradiol mg / kg / día).

Suspenda el uso de EluRyng si se confirma el embarazo.

Datos

Datos animales

En ratas y conejos a dosis de hasta 300 veces la dosis anticipada, el etonogestrel no es embriotóxico ni teratogénico. La administración conjunta de una dosis tóxica para la madre de desogestrel / etinilestradiol a ratas preñadas se asoció con embrioletalidad y costillas onduladas a una dosis de desogestrel / etinilestradiol que fue 40/130 veces, respectivamente, la dosis humana vaginal anticipada (0.002 desogestrel / 0.0025 etinilestradiol mg / día). No se observaron efectos embriofetales adversos cuando la combinación se administró a ratas preñadas a una dosis de desogestrel / etinilestradiol que fue 4/13 veces, respectivamente, la dosis humana vaginal anticipada. Cuando se administró desogestrel / etinilestradiol a conejos preñadas, se observó pérdida previa a la implantación a una dosis de desogestrel / etinilestradiol que fue 3/10 veces, respectivamente, la dosis humana vaginal anticipada. No se observaron efectos embriofetales adversos cuando la combinación se administró a conejos preñadas a una dosis de desogestrel / etinilestradiol que fue 2/5 veces la dosis humana vaginal anticipada.

Lactancia

Resumen de riesgos

Pequeñas cantidades de esteroides y / o metabolitos anticonceptivos, incluidos el etonogestrel y el etinilestradiol, se transfieren a la leche humana. No se han observado efectos nocivos en lactantes expuestos a CHC a través de la leche materna. Los CHC pueden reducir la producción de leche en madres lactantes. Es menos probable que esto ocurra una vez que la lactancia materna esté bien establecida; sin embargo, puede ocurrir en cualquier momento en algunas mujeres.

Cuando sea posible, aconseje a la madre lactante que use anticonceptivos que no contengan estrógenos hasta que haya destetado por completo a su hijo. Los beneficios para el desarrollo y la salud de la lactancia materna deben considerarse junto con la necesidad clínica de la madre de EluRyng y cualquier posible efecto adverso sobre el niño amamantado de EluRyng o de la afección materna subyacente.

Uso pediátrico

La seguridad y la eficacia de EluRyng se han establecido en mujeres en edad reproductiva. Se espera que la eficacia sea la misma para los adolescentes pospúberes menores de 18 años y para los usuarios mayores de 18 años. El uso de este producto antes de la menarquia no está indicado.

Uso geriátrico

EluRyng no se ha estudiado en mujeres posmenopáusicas y no está indicado en esta población.

Insuficiencia hepática

No se ha estudiado el efecto de la insuficiencia hepática sobre la farmacocinética de EluRyng. Las hormonas esteroides pueden metabolizarse mal en pacientes con insuficiencia hepática. Las alteraciones agudas o crónicas de la función hepática pueden requerir la interrupción del uso de CHC hasta que los marcadores de la función hepática vuelvan a la normalidad .

Deterioro renal

No se ha estudiado el efecto de la insuficiencia renal sobre la farmacocinética de EluRyng.

REFERENCIAS

1). Dinger, J et. Alabama., Riesgo cardiovascular asociado con el uso de un anillo vaginal que contiene etonogestrel. Obstetricia y Ginecología 2013; 122 (4): 800-808.

2). Sidney, S. et. Alabama., Anticonceptivos hormonales combinados recientes (CHC) y el riesgo de tromboembolismo y otros eventos cardiovasculares en nuevos usuarios. Anticoncepción 2013; 87: 93-100.

3). Anticonceptivos hormonales combinados (CHC) y el riesgo de puntos finales cardiovasculares. Sidney, S. (autor principal) http://www.fda.gov/downloads/Drugs/DrugSafety/UCM277384.pdf, consultado el 23 de agosto de 2013.

Consulte el etiquetado de todos los medicamentos utilizados simultáneamente para obtener más información sobre las interacciones con los anticonceptivos hormonales o el potencial de alteraciones enzimáticas.

Efectos de otras drogas en los CHC

Sustancias que disminuyen las concentraciones plasmáticas de los CHC y disminuyen potencialmente la efectividad de los CHC

Los medicamentos o productos herbales que inducen ciertas enzimas, incluido el citocromo P450 3A4 (CYP3A4), pueden disminuir las concentraciones plasmáticas de CHC y potencialmente disminuir la efectividad de los CHC o aumentar el sangrado irruptivo. Algunos medicamentos o productos herbales que pueden disminuir la efectividad de los anticonceptivos hormonales incluyen: fenitoína, barbitúricos, carbamazepina, bosentan, felbamato, griseofulvina, oxcarbazepina, rifampicina, topiramato, rifabutina, rufinamida, aprepitant y productos que contienen St. Hierba de John. Las interacciones entre los CHC y otras drogas pueden provocar hemorragias y / o fallas anticonceptivas.

Aconseje a las mujeres que utilicen un método anticonceptivo no hormonal alternativo o un método de respaldo cuando se usan inductores enzimáticos con EluRyng, y que continúen respaldando la anticoncepción no hormonal durante 28 días después de descontinuar el inductor enzimático para garantizar la fiabilidad anticonceptiva.

Nota: EluRyng puede interferir con la colocación y posición correctas de ciertos métodos de barrera femenina, como un diafragma o un condón femenino. Estos métodos no se recomiendan como métodos de respaldo con el uso de EluRyng .

Las concentraciones séricas de etonogestrel y etinilestradiol no se vieron afectadas por la administración concomitante de amoxicilina o doxiciclina oral en dosis estándar durante 10 días de tratamiento con antibióticos. No se han evaluado los efectos de otros antibióticos sobre las concentraciones de etonogestrel o etinilestradiol.

Sustancias que aumentan las concentraciones plasmáticas de los CHC

La administración conjunta de atorvastatina y ciertos CHC que contienen etinilestradiol aumentan los valores de AUC para etinilestradiol en aproximadamente un 20-25%. El ácido ascórbico y el acetaminofeno pueden aumentar las concentraciones plasmáticas de etinilestradiol, posiblemente inhibiendo la conjugación. La administración concomitante de inhibidores potentes o moderados de CYP3A4 como itraconazol, voriconazol, fluconazol, jugo de toronja o ketoconazol puede aumentar las concentraciones plasmáticas de estrógeno y / o progestina. La administración conjunta de nitrato de miconazol vaginal y EluRyng aumenta las concentraciones séricas de etonogestrel y etinilestradiol hasta en un 40% .

Inhibidores de la proteasa del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) / virus de la hepatitis C (VHC) e inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos

Se han observado cambios significativos en las concentraciones plasmáticas de estrógeno y / o progestina en algunos casos de administración conjunta con inhibidores de la proteasa del VIH (disminución (p. Ej., nelfinavir, ritonavir, darunavir / ritonavir, (fos) amprenavir / ritonavir, lopinavir / ritonavir y tipranavir / ritonavir) o aumento (p. ej., indinavir y atazanavir / ritonavir)) / inhibidores de la proteasa del VHC (disminución (p. ej., boceprevir y telaprevir)) o con inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleósidos (disminución (p. ej., efavirenz, nevirapina) o aumento (p. ej., etravirina)). Estos cambios pueden ser clínicamente relevantes en algunos casos.

Efectos de los CHC sobre otras drogas

Los CHC que contienen etinilestradiol pueden inhibir el metabolismo de otros compuestos (p. Ej., ciclosporina, prednisolona, teofilina, tizanidina y voriconazol) y aumentan sus concentraciones plasmáticas. Se ha demostrado que los CHC disminuyen las concentraciones plasmáticas de acetaminofén, ácido clofibrico, morfina, ácido salicílico y temazepam. Se ha demostrado una disminución significativa en las concentraciones plasmáticas de lamotrigina, probablemente debido a la inducción de glucuronidación de lamotrigina. Esto puede reducir el control de las convulsiones; por lo tanto, pueden ser necesarios ajustes de dosis de lamotrigina.

Las mujeres que reciben terapia de reemplazo de la hormona tiroidea pueden necesitar mayores dosis de hormona tiroidea porque las concentraciones séricas de globulina fijadora de la tiroides aumentan con el uso de CHC.

Uso concomitante con terapia combinada de VHC - Elevación de enzimas hepáticas

No coadministre EluRyng con combinaciones de medicamentos contra el VHC que contengan ombitasvir / paritaprevir / ritonavir, con o sin dasabuvir, debido al potencial de elevaciones de ALT .

Interferencia con pruebas de laboratorio

El uso de esteroides anticonceptivos puede influir en los resultados de ciertas pruebas de laboratorio, como factores de coagulación, lípidos, tolerancia a la glucosa y proteínas de unión.

Las siguientes reacciones adversas graves con el uso de CHC se analizan en otra parte del etiquetado.

• Eventos cardiovasculares graves y accidente cerebrovascular
• Eventos vasculares
• Enfermedad hepática

Las reacciones adversas comúnmente reportadas por los usuarios de CHC son:

• Sangrado uterino irregular
• Náuseas
• Sensibilidad a los senos
• Dolor de cabeza

Experiencia en ensayos clínicos

Debido a que los ensayos clínicos se llevan a cabo en condiciones muy variables, las tasas de reacciones adversas observadas en los ensayos clínicos de un medicamento no se pueden comparar directamente con las tasas en los ensayos clínicos de otro medicamento y pueden no reflejar las tasas observadas en la práctica.

Los ensayos con una duración de 6 a 13 ciclos de 28 días proporcionaron datos de seguridad. En total, 2.501 mujeres, de entre 18 y 41 años, contribuyeron con 24.520 ciclos de exposición.

Reacciones adversas comunes (≥ 2%)

vaginitis (13.8%), dolor de cabeza (incluida la migraña) (11.2%), cambios de humor (p. ej., depresión, cambios de humor, alteración del estado de ánimo, depresión, labilidad del afecto) (6.4%), eventos relacionados con el dispositivo (p. ej., expulsión / malestar / sensación corporal extranjera) (6.3%), náuseas / vómitos (5.9%), flujo vaginal (5.7%), aumento de peso (4.9%), molestias vaginales (4.0%), dolor / molestias / sensibilidad en los senos (3.8%), dismenorrea (3.5% de dolor abdominal).

Reacciones adversas (≥ 1%) que conducen a la interrupción del estudio

13.0% de las mujeres descontinuadas de los ensayos clínicos debido a una reacción adversa; Las reacciones adversas más comunes que condujeron a la interrupción fueron eventos relacionados con el dispositivo (2.7%), cambios de humor (1.7%), dolor de cabeza (incluida la migraña) (1.5%) y síntomas vaginales (1.2%).

Reacciones adversas graves

trombosis venosa profunda, ansiedad, colelitiasis y vómitos.

Experiencia de postmarketing

Se han identificado las siguientes reacciones adversas durante el uso posterior a la aprobación de EluRyng. Debido a que estas reacciones se informan voluntariamente de una población de tamaño incierto, no siempre es posible estimar de manera confiable su frecuencia o establecer una relación causal con la exposición a drogas.

Trastornos del sistema inmunitario: reacciones de hipersensibilidad, incluida anafilaxia y angioedema

Trastornos del sistema nervioso: accidente cerebrovascular / accidente cerebrovascular

Trastornos vasculares: eventos arteriales (incluyendo tromboembolismo arterial e infarto de miocardio), agravamiento de las venas varicosas

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: urticaria, cloasma

Trastornos del sistema reproductor y de las mamas: trastornos del pene, incluidas las reacciones locales sobre el pene (en parejas masculinas de mujeres que usan EluRyng), galactorrea

Trastornos generales y condiciones del sitio de administración: rotura del dispositivo (incluso con el uso concomitante de productos antimicóticos, antibióticos y lubricantes intravaginales)

Lesiones, intoxicaciones y complicaciones de procedimiento: lesión vaginal (incluyendo dolor asociado, molestias y sangrado) asociado con rotura del anillo

No ha habido informes de efectos graves por sobredosis de CHC. La sobredosis puede causar sangrado por abstinencia en las mujeres y náuseas. Si el anillo se rompe, no libera una dosis más alta de hormonas. En caso de sospecha de sobredosis, se deben extirpar todos los anillos de EluRyng y administrar un tratamiento sintomático.

Mecanismo de acción

Los anticonceptivos hormonales combinados actúan mediante la supresión de gonadotropinas. Aunque el efecto primario de esta acción es la inhibición de la ovulación, otras alteraciones incluyen cambios en el moco cervical (que aumentan la dificultad de entrada de esperma en el útero) y el endometrio (que reducen la probabilidad de implantación).

Farmacocinética

Absorción

Etonogestrel :

Etonogestrel lanzado por EluRyng se absorbe rápidamente. La biodisponibilidad de etonogestrel después de la administración vaginal es aproximadamente del 100%. Las concentraciones séricas de etonogestrel y etinilestradiol observadas durante las tres semanas de uso de EluRyng se resumen en la Tabla 2.

Etinilestradiol :

El etinilestradiol lanzado por EluRyng se absorbe rápidamente. La biodisponibilidad de etinilestradiol después de la administración vaginal es aproximadamente del 56%, que es comparable a la de la administración oral de etinilestradiol. Las concentraciones séricas de etinilestradiol observadas durante tres semanas de uso de EluRyng se resumen en la Tabla 2.

Tabla 2: Concentraciones medias (DE) de etonogestrel sérico y etinilestradiol (n = 16)

El perfil farmacocinético de etonogestrel y etinilestradiol durante el uso de EluRyng se muestra en la Figura 2.

Figura 2: Perfil medio del tiempo de concentración del suero de etonogestrel y etinilestradiol durante las tres semanas de uso de EluRyng

Los parámetros farmacocinéticos de etonogestrel y etinilestradiol se determinaron durante un ciclo de uso de EluRyng en 16 mujeres sanas y se resumen en la Tabla 3.

Tabla 3: Parámetros farmacocinéticos medios (DE) de EluRyng (n = 16)

Uso prolongado de EluRyng :

La concentración media de etonogestrel sérico al final de la cuarta semana de uso continuo de EluRyng fue de 1272 ± 311 pg / m²L en comparación con un rango de concentración media de 1578 ± 408 a 1374 ± 328 pg / m²L al final de las semanas uno a tres. La concentración media de etinilestradiol en suero al final de la cuarta semana de uso continuo de EluRyng fue de 16.8 ± 4.6 pg / m²L en comparación con un rango de concentración media de 19.1 ± 4.5 a 17.6 ± 4.3 pg / m²L al final de las semanas uno a tres.

Distribución

Etonogestrel :

Etonogestrel se une aproximadamente en un 32% a la globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG) y aproximadamente en un 66% a la albúmina en la sangre.

Etinilestradiol :

El etinilestradiol está altamente pero no específicamente unido a la albúmina sérica (98.5%) e induce un aumento en las concentraciones séricas de SHBG

Metabolismo

In vitro los datos muestran que tanto el etonogestrel como el etinilestradiol se metabolizan en microsomas hepáticos por la isoenzima citocromo P450 3A4. El etinilestradiol se metaboliza principalmente por hidroxilación aromática, pero se forma una amplia variedad de metabolitos hidroxilados y metilados. Estos están presentes como metabolitos libres y como conjugados de sulfato y glucurónido. Los metabolitos hidroxilados de etinilestradiol tienen una actividad estrogénica débil. Se desconoce la actividad biológica de los metabolitos de etonogestrel.

Excreción

El etonogestrel y el etinilestradiol se eliminan principalmente en orina, bilis y heces.

Interacciones farmacológicas

Las interacciones farmacológicas de EluRyng se evaluaron en varios estudios.

Una administración vaginal de dosis única de una cápsula de nitrato de miconazol de 1200 mg a base de aceite aumentó las concentraciones séricas de etonogestrel y etinilestradiol en aproximadamente un 17% y un 16%, respectivamente. Después de múltiples dosis de 200 mg de nitrato de miconazol por supositorio vaginal o crema vaginal, las concentraciones séricas medias de etonogestrel y etinilestradiol aumentaron hasta en un 40%.

Una administración vaginal de dosis única de gel espermicida de nonoxinol-9 a base de agua de 100 mg no afectó las concentraciones séricas de etonogestrel o etinilestradiol.

Las concentraciones séricas de etonogestrel y etinilestradiol no se vieron afectadas por la administración concomitante de amoxicilina o doxiciclina oral en dosis estándar durante 10 días de tratamiento con antibióticos.

Uso de tampones

El uso de tampones no tuvo efecto sobre las concentraciones séricas de etonogestrel y etinilestradiol durante el uso de etonogestrel y anillo vaginal de etinilestradiol .

Estudios clínicos

En tres grandes ensayos clínicos de un año que inscribieron a 2.834 mujeres de 18 a 40 años, en América del Norte, Europa, Brasil y Chile, la distribución racial fue del 93% caucásico, 5,0% negro, 0,8% asiático y 1,2% otro. Mujeres con IMC ≥ 30 kg / m² fueron excluidos de estos estudios.

Según los datos agrupados de los tres ensayos, 2.356 mujeres de <35 años completaron 23.515 ciclos evaluables de uso de EluRyng (ciclos en los que no se utilizó anticoncepción de respaldo). La tasa de embarazo agrupada (Índice de Pearl) fue de 1.28 (IC 95% (0.8, 1.9)) por 100 mujeres-años de uso de EluRyng. En el estudio de EE. UU., El índice Pearl fue de 2.02 (IC 95% (1.1, 3.4)) por cada 100 años-mujeres de uso de EluRyng.

Los datos del estudio indican el retorno de la ovulación y los ciclos menstruales espontáneos en la mayoría de las mujeres dentro de un mes después de la interrupción del uso de EluRyng.

Formas de dosificación y fortalezas

EluRyng (anillo vaginal etonogestrel y etinilestradiol) es un anillo vaginal anticonceptivo combinado no biodegradable, flexible, transparente a translúcido, incoloro a casi incoloro, con un diámetro externo de 54 mm y un diámetro transversal de 4 mm. Está hecho de copolímeros de etileno y acetato de vinilo y estearato de magnesio, y contiene 11,7 mg de etonogestrel y 2,7 mg de etinilestradiol, USP. Cuando se coloca en la vagina, cada anillo libera en promedio 0.120 mg / día de etonogestrel y 0.015 mg / día de etinilestradiol, USP durante un período de uso de tres semanas. EluRyng no está hecho con látex de caucho natural.

Almacenamiento y manejo

Cada EluRyng (anillo vaginal de etonogestrel y etinilestradiol) se empaqueta individualmente en una bolsa de laminado de aluminio reclosable que consta de cuatro capas, de afuera hacia adentro: poliéster, LDPE-EAA coex (laminado coextrudado coextrudado de polietileno / ácido acríclico de baja densidad) papel de aluminio, y EAA-LLDPE coex (copolímero de ácido acríclico de etileno / laminado de coextrudato de polietileno de baja densidad). El anillo debe reemplazarse en esta bolsa reclosable después de su uso y desecharse en un recipiente de desechos fuera del alcance de niños y mascotas. No debe tirarse por el inodoro.

Caja de 3 bolsas - NDC 65162-469-35

Almacenamiento

Antes de dispensar al usuario, almacene refrigerado de 2 ° a 8 ° C (36 ° a 46 ° F). Después de dispensar al usuario, EluRyng puede almacenarse hasta 4 meses a una temperatura de hasta 20 ° a 25 ° C (68 ° a 77 ° F); excursiones permitidas entre 15 ° y 30 ° C (59 ° a 86 ° F) .

Evite almacenar EluRyng a la luz solar directa o a temperaturas superiores a 30 ° C (86 ° F).

Para el dispensador: cuando se dispensa EluRyng al usuario, coloque una fecha de vencimiento en la etiqueta. La fecha no debe exceder ni 4 meses a partir de la fecha de dispensación ni la fecha de vencimiento, lo que ocurra primero.

Distribuido por: Amneal Pharmaceuticals LLC, Bridgewater, NJ 08807. Revisado: mayo de 2019