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Revisión médica por Kovalenko Svetlana Olegovna Última actualización de farmacia el 27.03.2022
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Almacene a 15 ° a 25 ° C (59 ° a 77 ° F) en un lugar seco y proteja de la luz. Dispense en un recipiente hermético y resistente a la luz como se define en el USP .
Distribuido por: BERTEK PHARMACEUTICALS INC. Sugar Land, TX 77478, ESTADOS UNIDOS. Fabricado por: AMIDE PHARMACEUTICAL, INC. 101 East Main Street, Little Falls, NJ 07424.ESTADOS UNIDOS. FDA Rev fecha: n / a
Insuficiencia cardíaca: DIGITEK (tabletas de digoxina) está indicado para el tratamiento de leve a moderada insuficiencia cardíaca. La digoxina aumenta la fracción de eyección ventricular izquierda y mejora síntomas de insuficiencia cardíaca como lo demuestra la capacidad de ejercicio y la insuficiencia cardíaca hospitalizaciones y atención de emergencia, sin tener ningún efecto sobre la mortalidad. Dónde posible, la digoxina debe usarse con un diurético y un hormigueo converso de angiotensina inhibidor enzimático, pero un orden óptimo para matar a estas tres drogas no puede ser especificado.
Fibrilación auricular: DIGITEK (tabletas de digoxina) está indicado para el control del ventricular tasa de respuesta en pacientes con fibrilación auricular crónica.
General: las dosis recomendadas de digoxina pueden requerir una modificación considerable debido a la sensibilidad individual del paciente al medicamento, la presencia de condiciones asociadas, o el uso de medicamentos concurrentes. Al seleccionar a dosis de digoxina, se deben considerar los siguientes factores:
- El peso corporal del paciente. Las dosis deben calcularse en función de la inclinación (es decir., ideal) peso corporal.
- La función renal del paciente, preferiblemente evaluada en base a lo estimado aclaramiento de creatinina.
- La edad del paciente. Los bebés y los niños requieren diferentes dosis de digoxina que adultos. Además, la edad avanzada puede ser indicativa de una función renal disminuida incluso en pacientes con concentración sérica normal de creatinina (p. ej., debajo de 1.5 mg / dL)
- Estados concomitantes de la enfermedad, medicamentos concurrentes u otros factores probables para alterar el perfil farmacocinético o farmacodinámico de digoxina (ver PRECAUCIONES).
Concentraciones de digoxina sérica: En general, la dosis de digoxina utilizada debe se determinará por motivos clínicos. Sin embargo, medición de las concentraciones séricas de digoxina puede ser útil para el médico para determinar la adecuación de la terapia con digoxina y al asignar ciertas probabilidades a la probabilidad de intoxicación por digoxina. Alrededor de dos tercios de los adultos considerados adecuadamente digitalizados (sin evidencia de toxicit y) tienen concentraciones séricas de digoxina que varían de 0.8 a 2 ng / ml Sin embargo, la digoxina puede producir beneficios clínicos incluso a concentraciones séricas debajo de este rango. Alrededor de dos tercios de los pacientes adultos con toxicit clínico y tener concentraciones séricas de digoxina superiores a 2 ng / ml. Sin embargo, desde un tercio de pacientes con toxicito clínico y tienen concentraciones inferiores a 2 ng / ml, valores por debajo de 2 ng / ml no descartan la posibilidad de un signo o síntoma cer tain está relacionado con la terapia con digoxina. Raramente, hay pacientes que no pueden hacerlo tolerar la digoxina a concentraciones séricas inferiores a 0,8 ng / ml. En consecuencia, el La concentración sérica de digoxina siempre debe interpretarse en la clínica general contexto, y una medición aislada no debe usarse sola como base aumentando o disminuyendo la dosis de la droga.
Para permitir un tiempo adecuado para el equilibrio de digoxina entre suero y tejido El muestreo de las concentraciones séricas debe realizarse justo antes de la próxima programación dosis de la droga. Si esto no es posible, el muestreo debe realizarse al menos 6 a 8 horas después de la última dosis, independientemente de la vía de administración o la formulación utilizada. En un horario de dosificación una vez al día, la concentración de digoxina será 10% a 25% menor cuando se muestrea a 24 versículos 8 horas, dependiendo sobre la función renal del paciente. En un horario de dosificación dos veces al día, lo habrá sean solo pequeñas diferencias en las concentraciones séricas de digoxina si el muestreo es hecho a las 8 o 12 horas después de una dosis.
Si existe una discrepancia entre la concentración sérica de reabastecimiento y la respuesta clínica observada, el médico debe considerar las siguientes posibilidades:
- Problemas analíticos en el procedimiento de ensayo.
- Tiempo de muestreo de suero inapropiado.
- Administración de un glucósido digital que no sea digoxina.
- Condiciones (descritas en ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES) causando Una alteración en la sensibilidad del paciente a la digoxina.
- La concentración sérica de digoxina puede disminuir agudamente durante los períodos de ejercicio sin ningún cambio asociado en la eficacia clínica debido a una mayor unión de digoxina a músculo esquelético.
Insuficiencia cardíaca: Adultos: La digitalización puede ser realizada por cualquiera de los dos enfoques generales que varían en dosis y frecuencia de administración pero alcanza el mismo punto final en términos de cantidad total de digoxina acumulada en el cuerpo.
- Si la digitalización rápida se considera médicamente apropiada, se puede lograr administrando una dosis de carga basada en los almacenes corporales de digoxina pico proyectados. La dosis de mantenimiento se puede calcular como un porcentaje de la dosis de carga.
- Se puede obtener una digitalización más gradual comenzando un apropiado dosis de mantenimiento, lo que permite que los almacenes corporales de digoxina se acumulen lentamente. Las concentraciones séricas de digoxina en estado estacionario se lograrán aproximadamente cinco vidas medias del medicamento para el paciente individual. Dependiendo de la función renal del paciente, esto tomará entre 1 y 3 semanas.
Digitalización rápida con una dosis de carga: Tiendas de cuerpo de digoxina máxima de 8 a 12 mcg / kg debe proporcionar un efecto terapéutico con un riesgo mínimo de toxicito y en la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal normal. Por alterado distribución y eliminación de digoxina, almacenes corporales pico proyectados para pacientes con insuficiencia renal debe ser conservador (p. ej., 6 a 10 mcg / kg).
La dosis de carga debe administrarse en varias porciones, aproximadamente la mitad del total administrado como la primera dosis. Fracciones adicionales de esto planeado la dosis total se puede administrar a intervalos de 6 a 8 horas con cuidadosa evaluación de respuesta clínica antes de cada dosis adicional.
Si la respuesta clínica del paciente requiere un cambio con respecto a la dosis de carga calculada de digoxina, entonces el cálculo de la dosis de mantenimiento debe basarse en la cantidad realmente administrada.
Una dosis inicial única de 500 a 750 mcg (0.5 a 0.75 mg) de tabletas de digoxina generalmente produce un efecto detectable en 0.5 a 2 horas que se vuelve máximo en 2 a 6 horas. Dosis adicionales de 125 a 375 mcg (0.125 a 0.375 mg) pueden se administre con precaución a intervalos de 6 a 8 horas hasta que la evidencia clínica de an Se observa un efecto adecuado. La cantidad habitual de tabletas de digoxina que un paciente de 70 kg requiere alcanzar de 8 a 12 mcg / kg de las tiendas de pico de cuerpo es de 750 a 1,250 mcg (0.75 a 1.25 mg).
La inyección de digoxina se usa con frecuencia para lograr una digitalización rápida, con conversión a tabletas de digoxina o solución de digoxina en cápsulas para mantenimiento terapia. Si los pacientes cambian de formulaciones de digoxina intravenosa a oral, se deben tener en cuenta las diferencias en la biodisponibilidad y al calcular dosis de mantenimiento (ver tabla, FARMACOLOGÍA CLÍNICA).
Dosificación de mantenimiento: Las dosis de digoxina utilizadas en ensayos controlados en los pacientes con insuficiencia cardíaca han oscilado entre 125 y 500 mcg (0.125 a 0.5 mg) una vez al día. En estos estudios, la dosis de digoxina generalmente se ha valorado de acuerdo con a la edad del paciente, peso corporal magro y función renal. La terapia es generalmente iniciado a una dosis de 250 mcg (0.25 mg) una vez al día en pacientes menores de 70 años con buena función renal, a una dosis de 125 mcg (0.125 mg) una vez al día en pacientes mayores de 70 años o con insuficiencia renal, y a una dosis de 62.5 mcg (0.0625 mg) en pacientes con insuficiencia renal marcada. Las dosis pueden aumentarse cada 2 semanas según respuesta clínica.
En un subconjunto de aproximadamente 1,800 pacientes inscritos en el ensayo DIG (en el que la dosificación se basó en un algoritmo similar al de la Tabla 5), las concentraciones medias de digoxina sérica (± DE) a 1 mes y 12 meses fueron 1.01 ± 0.47 ng / ml y 0.97 ± 0.43 ng / ml, respectivamente.
La dosis de mantenimiento debe basarse en el porcentaje de las tiendas de pico de cuerpo perdidas cada día a través de la eliminación. La siguiente fórmula ha tenido un amplio uso clínico:
Dosis de mantenimiento = Tiendas de pico del cuerpo (p. Ej., Cargando dosis) x % Pérdida diaria / 100
Dónde:% Pérdida diaria = 14 + Ccr / 5 (Ccr es aclaramiento de creatinina, corregido a 70 kg de peso corporal o 1,73 m2 área de cuerpo sobre cara.)
La Tabla 5 proporciona los requisitos promedio de dosis de mantenimiento diario de las tabletas de digoxina para pacientes con insuficiencia cardíaca en función del peso corporal delgado y la función renal:
Tabla 5: Requisitos de dosis de mantenimiento diario habitual (mcg)
de digoxina para tiendas estimadas de pico de cuerpo de 10 mcg / kg
Ccr corregido (ml / min por 70 kg) * | Peso corporal magro | Número de días antes del estado estacionario Logrado† | ||||||
kg | 50 | 60) | 70) | 80) | 90) | 100 | ||
lb | 110 | 132) | 154 | 176 | 198 | 220 | ||
0 | 62,5‡ | 125) | 125) | 125) | 187,5 | 187,5 | 22) | |
10) | 125) | 125) | 125) | 187,5 | 187,5 | 187,5 | 19) | |
20) | 125) | 125) | 187,5 | 187,5 | 187,5 | 250 | dieciséis | |
30) | 125) | 187,5 | 187,5 | 187,5 | 250 | 250 | 14) | |
40) | 125) | 187,5 | 187,5 | 250 | 250 | 250 | 13) | |
50) | 187,5 | 187,5 | 250 | 250 | 250 | 250 | 12) | |
60) | 187,5 | 187,5 | 250 | 250 | 250 | 375 | 11) | |
70) | 187,5 | 250 | 250 | 250 | 250 | 375 | 10) | |
80) | 187,5 | 250 | 250 | 250 | 375 | 375 | 9 | |
90) | 187,5 | 250 | 250 | 250 | 375 | 500 | 8 | |
100 | 250 | 250 | 250 | 375 | 375 | 500 | 7 | |
* Ccr es un aclaramiento de creatinina, corregido a 70 kg de peso corporal
o 1.73 m2 área de cuerpo sobre cara. Para adultos, si solo suero
las concentraciones de creatinina (Scr) están disponibles, un Ccr (corregido a 70
kg de peso corporal) puede estimarse en hombres como (140 años) / Scr. Para las mujeres, esto
el resultado debe multiplicarse por 0.85. Nota: Esta ecuación no se puede usar para estimar el aclaramiento de creatinina en bebés o niños. †Si no se administra una dosis de carga. ‡62,5 mcg = 0,0625 mg |
Ejemplo: Según la tabla anterior, un paciente con insuficiencia cardíaca con un peso corporal magro estimado de 70 kg y un Ccr de 60 ml / min, debe ser administrado una dosis de 250 mcg (0.25 mg) al día de tabletas de digoxina, generalmente tomadas después La comida de la mañana. Si no se administra una dosis de carga, concentraciones séricas en estado estacionario en este paciente debe anticiparse a aproximadamente 11 días.
Bebés y niños: En general, se recomienda una dosificación diaria dividida para bebés y niños pequeños (menores de 10 años). En el período del recién nacido, renal el aclaramiento de digoxina disminuye y se deben observar ajustes de dosis adecuados. Esto es especialmente pronunciado en el bebé prematuro. Más allá de lo inmediato período del recién nacido, los niños generalmente requieren dosis proporcionalmente mayores que adultos en función del peso corporal o del área de la cara del cuerpo. Niños mayores de 10 años de edad requieren dosis para adultos en proporción a su peso corporal. Algunos investigadores han sugerido que los bebés y los niños pequeños toleran un suero ligeramente más alto concentraciones que los adultos.
Las dosis diarias de mantenimiento para cada grupo de edad se administran en la Tabla 6 y deben proporcionar efectos terapéuticos con un riesgo mínimo de toxicito y en la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal normal. Estas recomendaciones asumen la presencia de función renal normal:
Tabla 6: Dosis diarias de mantenimiento en niños con normalidad
Función renal
Años | Dosis diaria de mantenimiento (mcg / kg) |
De 2 a 5 años De 5 a 10 años Más de 10 años |
10 a 15 7 a 10 3 a 5 |
En niños con enfermedad renal, la digoxina debe ajustarse cuidadosamente según la respuesta clínica.
No se puede exagerar que las pautas de dosificación para adultos y pediátricos siempre se basan en la respuesta promedio del paciente y el individuo sustancial Se puede esperar variación. En consecuencia, la selección de dosis final debe basarse tras la evaluación clínica del paciente.
Fibrilación auricular: El cuerpo de digoxina máxima almacena más grande que el 8 a 12 mcg / kg requerido para la mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca y ritmo sinusal normal se han utilizado para controlar la velocidad ventricular en pacientes con fibrilación auricular. Las dosis de digoxina utilizadas para el tratamiento de la fibrilación auricular crónica deben hacerlo se valorará a la dosis mínima que logre el control de velocidad ventricular deseado sin causar efectos secundarios indeseables. Los datos no están disponibles para establecer las tasas objetivo de descanso o ejercicio apropiadas que deben lograrse.
Ajuste de dosis al cambiar las preparaciones : La diferencia en biodisponibilidad entre inyección de digoxina o solución de digoxina en cápsulas y digoxina pediátrica Se deben considerar tabletas de elixir o digoxina al cambiar a los pacientes de una forma de dosificación a otra.
Dosis de 100 mcg (0.1 mg) y 200 mcg (0.2 mg) de solución de digoxina en cápsulas son aproximadamente equivalentes a dosis de 125 mcg (0.125 mg) y 250 mcg (0.25 mg) de tabletas de digoxina y elixir pediátrico, respectivamente. (ver tabla en CLÍNICA FARMACOLOGÍA: Farmacocinética).
Los glucósidos digitálicos están contraindicados en pacientes con fibrilación ventricular o en pacientes con hipersensibilidad conocida a la digoxina. Una hipersensibilidad La reacción a otras preparaciones de digital generalmente constituye una contraindicación a digoxina.
ADVERTENCIAS
Enfermedad del nodo sinusal y bloqueo AV : Porque la digoxina ralentiza el sinoauricular y Conducción AV, el medicamento comúnmente prolonga el intervalo PR. La droga puede causar bradicardia sinusal severa o bloqueo sinoauricular en pacientes con seno preexistente enfermedad del nodo y puede causar bloqueo cardíaco avanzado o completo en pacientes con bloque AV incompleto preexistente. En tales pacientes se debe considerar a la inserción de un marcapasos antes del tratamiento con digoxina.
Accesorio AV Pathway (síndrome Wolff-Parkinson-White) : Después intravenoso terapia con digoxina, algunos pacientes con fibrilación auricular paroxística o aleteo y una vía AV accesoria accesoria coexistente han desarrollado una mayor conducción de grado previo a través de la ruta accesoria sin pasar por el nodo AV, lo que lleva a un muy rápido respuesta ventricular o fibrilación ventricular. A menos que la conducción baje el la vía accesoria ha sido bloqueada (farmacológicamente o por cirugía) digoxina no debe usarse en tales pacientes. El tratamiento de la supraventricular paroxística La taquicardia en tales pacientes suele ser cardioversión de corriente directa.
Uso en pacientes con función sistólica ventricular izquierda preservada : Pacientes con trastornos de la mancha cer que involucran insuficiencia cardíaca asociada con preser ved left la fracción de eyección ventricular puede ser particularmente susceptible a la toxicidad de la droga. Dichos trastornos incluyen miocardiopatía restrictiva, pericarditis constrictiva enfermedad cardíaca amiloide y cor pulmonar aguda. Pacientes con hipertróficos idiopáticos la estenosis subaor tic puede empeorar la obstrucción del flujo de salida debido a la efectos inotrópicos de la digoxina.
PRECAUCIONES
Uso en pacientes con insuficiencia renal: La digoxina se excreta principalmente por los riñones; por lo tanto, los pacientes con insuficiencia renal requieren menos dosis de mantenimiento habituales de digoxina (ver DOSIS Y ADMINISTRACIÓN). Debido a la vida media de eliminación prolongada, se requiere un período de tiempo más largo para lograr una concentración sérica inicial o nueva en estado estacionario en pacientes con insuficiencia renal que en pacientes con función renal normal. Si es apropiado no se tiene cuidado para reducir la dosis de digoxina, tales pacientes tienen un alto riesgo para toxicidad, y los efectos tóxicos durarán más en tales pacientes que en los pacientes con función renal normal.
Uso en pacientes con trastornos electrolíticos: En pacientes con hipocalemia o hipomagnesemia, el toxicito y puede ocurrir a pesar de las concentraciones séricas de digoxina por debajo de 2 ng / ml, porque el agotamiento de potasio o magnesio sensibiliza el miocardio a digoxina. Por lo tanto, es deseable mantener el potasio sérico normal y concentraciones de magnesio en pacientes tratados con digoxina. Deficiencias de estos electrolitos puede ser el resultado de desnutrición, diarrea o vómitos prolongados así como el uso de los siguientes medicamentos o procedimientos: diuréticos, anfotericina B, cor ticosteroides, antiácidos, diálisis y succión mecánica de gastrointestinales secreciones.
La hipercalcemia por cualquier causa predispone al paciente a toxicidad digital. Calcio, particularmente cuando se administra rápidamente por vía intravenosa, puede producir arritmias graves en pacientes digitalizados. Por otro lado, la hipocalcemia puede anular los efectos de la digoxina en humanos; por lo tanto, la digoxina puede ser ineficaz hasta que el calcio sérico se restablezca a la normalidad. Estas interacciones están relacionadas con El hecho de que la digoxina afecta la contractilidad y la excitabilidad del corazón de manera similar a la del calcio.
Uso en trastornos de la tiroides y estados hipermetabólicos: El hipotiroidismo puede reducir los requisitos de digoxina. insuficiencia cardíaca y / o tmias arrhy auricular resultante de estados hipermetabólicos o hiperdinámicos (p. ej., hiper tiroideo, hipoxia, o derivación artiovenosa) se tratan mejor abordando a los que no lo son ing condición. Las arritmias auriculares asociadas con estados hipermetabólicos son particularmente resistente al tratamiento con digoxina. Se debe tener cuidado para evitar tóxicos ity si se usa digoxina.
Uso en pacientes con infarto agudo de miocardio: La digoxina debería ser usado con precaución en pacientes con infarto agudo de miocardio. El uso de inotrop- Los medicamentos ic en algunos pacientes en este entorno pueden provocar aumentos indeseables en demanda miocárdica de oxígeno e isquemia.
Uso durante la cardioversión eléctrica: Puede ser deseable reducir el dosis de digoxina durante 1 a 2 días antes de la cardioversión eléctrica del auricular fibrilación para evitar la inducción de arritmias ventriculares, pero médicos debe considerar las consecuencias de aumentar la respuesta ventricular si digoxina es retirado. Si se sospecha el tóxico digital y, la cardioversión electiva debería estar retrasado. Si no es prudente retrasar la cardioversión, lo más bajo posible El nivel de energía debe seleccionarse para evitar provocar arritmias ventriculares.
Monitoreo de pruebas de laboratorio: Los pacientes que reciben digoxina deben tener su electrolitos séricos y función renal (concentraciones séricas de creatinina) evaluadas periódicamente; La frecuencia de las evaluaciones dependerá del entorno clínico. Para discutir las concentraciones séricas de digoxina, ver DOSIS Y sección de ADMINISTRACIÓN.
Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad: Ha habido no se realizaron estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico ni se han realizado estudios para evaluar el potencial mutagénico de la digoxina o su potencial para afectar la fertilidad.
Embarazo: Efectos teratogénicos: Embarazo Categoría C . No se han realizado estudios de reproducción en animales con digoxina. Es también no se sabe si la digoxina puede causar daño fetal cuando se administra a una embarazada mujer o puede afectar la capacidad reproductiva. La digoxina se debe administrar a una embarazada mujer solo si es claramente necesario.
Madres lactantes : Los estudios han demostrado que las concentraciones de digoxina en el El suero de la madre y la leche son similares. Sin embargo, la exposición estimada de una enfermería el lactante a digoxina a través de la lactancia materna estará muy por debajo del mantenimiento habitual del lactante dosis. Por lo tanto, esta cantidad no debe tener efecto farmacológico sobre el lactante. Sin embargo, se debe tener precaución cuando se administra digoxina a a mujer lactante.
Uso pediátrico: Los recién nacidos muestran una variabilidad considerable en sus tolerancia a la digoxina. Los bebés prematuros e inmaduros son particularmente sensibles a los efectos de la digoxina, y la dosis del medicamento no solo debe reducirse pero debe ser individualizado de acuerdo con su grado de madurez. Digitalis Los glucósidos pueden causar envenenamiento en niños debido a la ingestión accidental.
Uso geriátrico: La mayoría de la experiencia clínica adquirida con digoxina ha estado en la población de edad avanzada. Esta experiencia no ha identificado diferencias en respuesta o efectos adversos entre los pacientes mayores y más jóvenes. Sin embargo, Se sabe que este medicamento se excreta sustancialmente por el riñón y el riesgo de reacciones tóxicas a este medicamento puede ser mayor en pacientes con insuficiencia renal función. Debido a que los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidades de tener una función renal disminuida, se debe tener cuidado en la selección de dosis, que debe basarse en la función renal y puede ser útil controlar la función renal (ver DOSIS Y ADMINISTRACIÓN).
EFECTOS ADVERSOS
En general, las reacciones adversas de digoxina dependen de la dosis y ocurren en dosis más altas que las necesarias para lograr un efecto terapéutico. Por lo tanto, adverso Las reacciones son menos comunes cuando se usa digoxina dentro del rango de dosis recomendado o rango de concentración sérica terapéutica y cuando hay una atención cuidadosa a medicamentos y afecciones concurrentes.
Porque algunos pacientes pueden ser particularmente susceptibles a los efectos secundarios con digoxina, la dosis del medicamento siempre debe seleccionarse cuidadosamente y ajustarse ed como lo amerita el estado clínico del paciente. En el pasado, cuando alto se usaron dosis de digoxina y se prestó poca atención al estado clínico o medicamentos concurrentes, las reacciones adversas a la digoxina fueron más frecuentes y severo. Las reacciones adversas cardíacas representaron aproximadamente la mitad, gastrointestinales alteraciones durante aproximadamente un cuarto, y CNS y otra toxicidad durante aproximadamente un cuarto de estas reacciones adversas. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que el La incidencia y la gravedad del tóxico de digoxina y ha disminuido sustancialmente en los últimos años. En ensayos clínicos controlados recientes, en pacientes con predominantemente insuficiencia cardíaca leve a moderada, la incidencia de experiencias adversas fue comparable en pacientes que toman digoxina y en aquellos que toman placebo. En una gran mortalidad ensayo, la incidencia de hospitalización por sospecha de toxicidad por digoxina fue del 2% en pacientes que toman digoxina en comparación con 0.9% en pacientes que toman placebo. En esto En el ensayo, las manifestaciones más comunes de toxicidad por digoxina incluyeron gastrointestinal y trastornos cardíacos; Las manifestaciones del SNC fueron menos comunes.
Adultos: Cardiaco: Las dosis terapéuticas de digoxina pueden causar corazón bloqueo en pacientes con trastornos de conducción sinoauriculares o AV preexistentes; corazón se puede evitar el bloqueo ajustando la dosis de digoxina. Uso profiláctico de a Se puede considerar el marcapasos cardíaco si se considera el riesgo de bloqueo cardíaco inaceptable. Las altas dosis de digoxina pueden producir una variedad y de alteraciones de rima como bloqueo cardíaco de primer grado, segundo grado (Wenckebach) o tercer grado (incluyendo asístole); taquicardia auricular con bloqueo; Disociación AV; acelerado rima (nodal) thm; contracciones prematuras ventriculares unifocales o multiformes (especialmente bigeminia o trigeminia); taquicardia ventricular; y ventricular fibrilación. La digoxina produce prolongación de la PR y depresión del segmento ST que no deben considerarse por sí mismos toxicidad por digoxina. La toxicidad cardíaca puede También se producen a dosis terapéuticas en pacientes que tienen afecciones que pueden alterar su sensibilidad a la digoxina (ver ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES).
Gastrointestinal: La digoxina puede causar anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. En raras ocasiones, el uso de digoxina se ha asociado con dolor abdominal, intestinal isquemia y necrosis hemorrágica de los intestinos.
SNC: La digoxina puede producir trastornos visuales (visión borrosa o amarilla) dolor de cabeza, debilidad, mareos, apatía, confusión y trastornos mentales (tales como ansiedad, depresión, delirio y alucinaciones).
Otro: La ginecomastia se ha observado ocasionalmente después de lo prolongado uso de digoxina. Trombocitopenia y erupción maculopapular y otras reacciones cutáneas rara vez se han observado.
La siguiente tabla resume la incidencia de las experiencias adversas enumeradas arriba para pacientes tratados con tabletas de digoxina o placebo de dos aleatorizados, ensayos de abstinencia doble ciego controlados con placebo. Pacientes en estos ensayos también estaban recibiendo diuréticos con o sin enzima hormigueante convertida en angiotensina inhibidores. Estos pacientes se han mantenido estables con digoxina y fueron aleatorizados a digoxina o placebo. Los resultados que se muestran en la Tabla 4 reflejan la experiencia en pacientes después de la titulación de la dosis con el uso de concentraciones séricas de digoxina y seguimiento cuidadoso. Estas experiencias adversas son consistentes con los resultados de un gran ensayo de mor talit y controlado con placebo (ensayo DIG) en el que terminó la mitad de los pacientes no recibían digoxina antes de la inscripción.
Tabla 4: Experiencias adversas en dos paralelas, doble ciego
Ensayos de abstinencia controlados por placebo (número de informes de pacientes)
Pacientes con digoxina | Pacientes con placebo | |
Experiencia adversa | (n = 123) | (n = 125) |
Cardiaco | ||
Palpitación | 1 | 4 |
Extrasístole ventricular | 1 | 1 |
Taquicardia | 2 | 1 |
Arresto al corazón | 1 | 1 |
Gastrointestinal | ||
Anorexia | 1 | 4 |
Náuseas | 4 | 2 |
Vómitos | 2 | 1 |
Diarrea | 4 | 1 |
Dolor abdominal | 0 | 6 |
SNC | ||
Dolor de cabeza | 4 | 4 |
Mareo | 6 | 5 |
Trastornos mentales | 5 | 1 |
Otro | ||
Sarpullido | 2 | 1 |
Muerte | 4 | 3 |
Bebés y niños: Los efectos secundarios de la digoxina en bebés y niños difieren de los vistos en adultos en varios aspectos. Aunque la digoxina puede producir anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y trastornos del SNC en pacientes jóvenes Estos rara vez son los síntomas iniciales de sobredosis. Más bien, el primero y manifestación más frecuente de dosis excesiva con digoxina en lactantes y los niños son la aparición de tmias arenosas cardíacas, incluida la bradicardia sinusal. En niños, el uso de digoxina puede producir arritmia. El más común son alteraciones de la conducción o taquiarritmias supraventriculares, como el auricular taquicardia (con o sin bloque) y taquicardia de unión (nodal). Ventricular Las arritmias son menos comunes. La bradicardia sinusal puede ser un signo de digoxina inminente intoxicación, especialmente en bebés, incluso en ausencia de corazón de primer grado bloquear. Cualquier timia o alteración en la conducción cardíaca que se desarrolle en se debe suponer que un niño que toma digoxina es causado por digoxina, hasta el pelaje su evaluación demuestra lo contrario.
INTERACCIONES DE DROGAS
Agotamiento de potasio diuréticos son un importante factor que contribuye a la digital toxicidad. Calcio, particularmente si se administra rápidamente por vía intravenosa ruta, puede producir arritmias graves en pacientes digitalizados. Quinidina, verapamilo, amiodarona, propafenona, indometacina, itraconazol, alprazolam y espironolactona elevar la concentración sérica de digoxina debido a una reducción en aclaramiento y / o en volumen de distribución del medicamento, con la implicación que puede producirse intoxicación digital. Eritromicina y claritromicina (y posiblemente otro antibióticos macrólidos) y tetraciclina puede aumentar la absorción de digoxina en pacientes que inactivan digoxina por bacteriano metabolismo en el intestino inferior, para que pueda producirse intoxicación digital (ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Absorción). Propantelina y difenoxilato, disminuyendo la motilidad intestinal, mayo aumentar la absorción de digoxina. Antiácidos, caolín-pectina, sulfasalazina, neomicina, colestiramina cierto medicamentos contra el cáncer, y metoclopramida puede interferir con la absorción de digoxina intestinal, lo que resulta inesperadamente bajas concentraciones séricas. Rifampina puede disminuir la concentración sérica de digoxina especialmente en pacientes con disfunción renal, al aumentar el aclaramiento no renal de digoxina. Ha habido informes inconsistentes con respecto a los efectos de otros drogas [p. ej., quinina, penicilamina] en la concentración sérica de digoxina. Tiroides La administración a un paciente hipotiroidista digitalizado puede aumentar El requisito de dosis de digoxina. Uso concomitante de digoxina y simpaticomiméticos aumenta el riesgo de arritmias cardíacas. Succinilcolina puede causar una extrusión repentina de potasio de las células musculares y, por lo tanto, puede causar arritmias en pacientes digitalizados. Aunque bloqueadores beta-adrenérgicos o canal de calcio Los bloqueadores y la digoxina pueden ser útiles en combinación para controlar la fibrilación auricular sus efectos aditivos sobre la conducción del nodo AV pueden dar lugar a avances o completos bloqueo del corazón.
Debido a la considerable variabilidad de estas interacciones, la dosis de digoxina debe individualizarse cuando los pacientes reciben estos medicamentos simultáneamente. Además, se debe tener precaución al combinar digoxina con cualquier medicamento eso puede causar un deterioro significativo en la función renal, desde una disminución en filtración glomerular o secreción tubular puede afectar la excreción de digoxina.
Drogas / Laboratorio e interacciones de prueba: El uso de dosis terapéuticas de la digoxina puede causar la prolongación del intervalo PR y la depresión del segmento ST en el electrocardiograma. La digoxina puede producir cambios ST-T falsos positivos El electrocardiograma durante las pruebas de ejercicio. Estos efectos electrofisiológicos reflejar un efecto esperado del fármaco y no son indicativos de toxicidad.
En general, las reacciones adversas de digoxina dependen de la dosis y ocurren en dosis más altas que las necesarias para lograr un efecto terapéutico. Por lo tanto, adverso Las reacciones son menos comunes cuando se usa digoxina dentro del rango de dosis recomendado o rango de concentración sérica terapéutica y cuando hay una atención cuidadosa a medicamentos y afecciones concurrentes.
Porque algunos pacientes pueden ser particularmente susceptibles a los efectos secundarios con digoxina, la dosis del medicamento siempre debe seleccionarse cuidadosamente y ajustarse ed como lo amerita el estado clínico del paciente. En el pasado, cuando alto se usaron dosis de digoxina y se prestó poca atención al estado clínico o medicamentos concurrentes, las reacciones adversas a la digoxina fueron más frecuentes y severo. Las reacciones adversas cardíacas representaron aproximadamente la mitad, gastrointestinales alteraciones durante aproximadamente un cuarto, y CNS y otra toxicidad durante aproximadamente un cuarto de estas reacciones adversas. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que el La incidencia y la gravedad del tóxico de digoxina y ha disminuido sustancialmente en los últimos años. En ensayos clínicos controlados recientes, en pacientes con predominantemente insuficiencia cardíaca leve a moderada, la incidencia de experiencias adversas fue comparable en pacientes que toman digoxina y en aquellos que toman placebo. En una gran mortalidad ensayo, la incidencia de hospitalización por sospecha de toxicidad por digoxina fue del 2% en pacientes que toman digoxina en comparación con 0.9% en pacientes que toman placebo. En esto En el ensayo, las manifestaciones más comunes de toxicidad por digoxina incluyeron gastrointestinal y trastornos cardíacos; Las manifestaciones del SNC fueron menos comunes.
Adultos: Cardiaco: Las dosis terapéuticas de digoxina pueden causar corazón bloqueo en pacientes con trastornos de conducción sinoauriculares o AV preexistentes; corazón se puede evitar el bloqueo ajustando la dosis de digoxina. Uso profiláctico de a Se puede considerar el marcapasos cardíaco si se considera el riesgo de bloqueo cardíaco inaceptable. Las altas dosis de digoxina pueden producir una variedad y de alteraciones de rima como bloqueo cardíaco de primer grado, segundo grado (Wenckebach) o tercer grado (incluyendo asístole); taquicardia auricular con bloqueo; Disociación AV; acelerado rima (nodal) thm; contracciones prematuras ventriculares unifocales o multiformes (especialmente bigeminia o trigeminia); taquicardia ventricular; y ventricular fibrilación. La digoxina produce prolongación de la PR y depresión del segmento ST que no deben considerarse por sí mismos toxicidad por digoxina. La toxicidad cardíaca puede También se producen a dosis terapéuticas en pacientes que tienen afecciones que pueden alterar su sensibilidad a la digoxina (ver ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES).
Gastrointestinal: La digoxina puede causar anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. En raras ocasiones, el uso de digoxina se ha asociado con dolor abdominal, intestinal isquemia y necrosis hemorrágica de los intestinos.
SNC: La digoxina puede producir trastornos visuales (visión borrosa o amarilla) dolor de cabeza, debilidad, mareos, apatía, confusión y trastornos mentales (tales como ansiedad, depresión, delirio y alucinaciones).
Otro: La ginecomastia se ha observado ocasionalmente después de lo prolongado uso de digoxina. Trombocitopenia y erupción maculopapular y otras reacciones cutáneas rara vez se han observado.
La siguiente tabla resume la incidencia de las experiencias adversas enumeradas arriba para pacientes tratados con tabletas de digoxina o placebo de dos aleatorizados, ensayos de abstinencia doble ciego controlados con placebo. Pacientes en estos ensayos también estaban recibiendo diuréticos con o sin enzima hormigueante convertida en angiotensina inhibidores. Estos pacientes se han mantenido estables con digoxina y fueron aleatorizados a digoxina o placebo. Los resultados que se muestran en la Tabla 4 reflejan la experiencia en pacientes después de la titulación de la dosis con el uso de concentraciones séricas de digoxina y seguimiento cuidadoso. Estas experiencias adversas son consistentes con los resultados de un gran ensayo de mor talit y controlado con placebo (ensayo DIG) en el que terminó la mitad de los pacientes no recibían digoxina antes de la inscripción.
Tabla 4: Experiencias adversas en dos paralelas, doble ciego
Ensayos de abstinencia controlados por placebo (número de informes de pacientes)
Pacientes con digoxina | Pacientes con placebo | |
Experiencia adversa | (n = 123) | (n = 125) |
Cardiaco | ||
Palpitación | 1 | 4 |
Extrasístole ventricular | 1 | 1 |
Taquicardia | 2 | 1 |
Arresto al corazón | 1 | 1 |
Gastrointestinal | ||
Anorexia | 1 | 4 |
Náuseas | 4 | 2 |
Vómitos | 2 | 1 |
Diarrea | 4 | 1 |
Dolor abdominal | 0 | 6 |
SNC | ||
Dolor de cabeza | 4 | 4 |
Mareo | 6 | 5 |
Trastornos mentales | 5 | 1 |
Otro | ||
Sarpullido | 2 | 1 |
Muerte | 4 | 3 |
Bebés y niños: Los efectos secundarios de la digoxina en bebés y niños difieren de los vistos en adultos en varios aspectos. Aunque la digoxina puede producir anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y trastornos del SNC en pacientes jóvenes Estos rara vez son los síntomas iniciales de sobredosis. Más bien, el primero y manifestación más frecuente de dosis excesiva con digoxina en lactantes y los niños son la aparición de tmias arenosas cardíacas, incluida la bradicardia sinusal. En niños, el uso de digoxina puede producir arritmia. El más común son alteraciones de la conducción o taquiarritmias supraventriculares, como el auricular taquicardia (con o sin bloque) y taquicardia de unión (nodal). Ventricular Las arritmias son menos comunes. La bradicardia sinusal puede ser un signo de digoxina inminente intoxicación, especialmente en bebés, incluso en ausencia de corazón de primer grado bloquear. Cualquier timia o alteración en la conducción cardíaca que se desarrolle en se debe suponer que un niño que toma digoxina es causado por digoxina, hasta el pelaje su evaluación demuestra lo contrario.
Tratamiento de reacciones adversas producidas por sobredosis: La digoxina debería ser descontinuado temporalmente hasta que se resuelva la reacción adversa. Cada effor También se debe hacer para corregir los factores que pueden contribuir a los adversos reacción (como alteraciones electrolíticas o medicamentos concurrentes). Una vez la reacción adversa se ha resuelto, la terapia con digoxina puede reinstituirse después de una reevaluación cuidadosa de la dosis.
La retirada de digoxina puede ser todo lo que se requiere para tratar la reacción adversa. Sin embargo, cuando la manifestación primaria de sobredosis de digoxina es una arritmia cardíaca, Se puede necesitar terapia adicional.
Si la alteración de la rima es una bradiarmia sintomática o un bloqueo cardíaco, se debe considerar la reversión del tóxico y con DIGIBIND® [Digoxin Immune Fab (Ovine)] (ver más abajo), el uso de atropina o la inserción de un temporal y marcapasos cardíaco. Sin embargo, la bradicardia asintomática o el bloqueo cardíaco relacionado con la digoxina pueden requerir solo la abstinencia temporal del fármaco y la monitorización cardíaca del paciente.
Si la alteración del ritmo es una tmia arrítmica ventricular, la consideración debe ser se administrará a la corrección de los trastornos electrolíticos, particularmente si es hipocalemia (ver más abajo) o la hipomagnesemia está presente. DIGIBIND® [Digoxin Immune Fab (Ovine)] es un antídoto específico para la digoxina y puede usarse para revertir potencialmente arritmias ventriculares potencialmente mortales debido a una sobredosis de digoxina.
Administración de potasio : Siempre se debe hacer mantener la concentración sérica de potasio entre 4 y 5,5 mmol / L. Potasio generalmente se administra por vía oral, pero cuando la corrección de la arritmia es urgente y la concentración sérica de potasio es baja, se puede administrar potasio con cautela por vía intravenosa. El electrocardiograma debe ser monitoreado para cualquier evidencia de toxicidad por potasio (p. ej., pico de ondas T) y a observar ve el efecto sobre la arritmia. Las sales de potasio pueden ser peligrosas en pacientes quienes manifiestan bradicardia o bloqueo cardíaco debido a digoxina (a menos que se relacione principalmente) ed a la taquicardia supraventricular) y en el entorno de digital masivo sobredosis (consulte la subsección de sobredosis de Digitalis masiva).
Sobredosis masiva de Digitalis : Manifestaciones de toxicit potencialmente mortal e incluye taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, o progresiva bradiarritmias o bloqueo cardíaco. La administración de más de 10 mg de digoxina en un adulto previamente sano o más de 4 mg en un niño previamente sano o una concentración sérica en estado estacionario mayor a 10 ng / ml a menudo resulta en paro cardíaco.
DIGIBIND® [Digoxin Immune Fab (Ovine)] debe usarse para revertir el tóxico efectos de la ingestión de una sobredosis masiva. La decisión de administrar DIGIBIND® [Digoxin Immune Fab (Ovine)] a un paciente que ha ingerido una dosis masiva de la digoxina pero que aún no ha manifestado toxicidad potencialmente mortal debería depender sobre la probabilidad de que ocurra una toxicidad potencialmente mortal (ver arriba).
Los pacientes con ingestión masiva de digitalis deben recibir grandes dosis de activado carbón vegetal para evitar la absorción y unir digoxina en el intestino durante la enteroentérica recirculación. La emesis o el lavado gástrico pueden estar indicados especialmente si está ingestada ha ocurrido dentro de los 30 minutos posteriores a la presentación del paciente en el hospital. La emesis no debe inducirse en pacientes que están en mal estado. Si un paciente se presenta más de 2 horas después de la ingestión o ya tiene manifestaciones tóxicas, puede no es seguro inducir el vómito o intentar el paso de un tubo gástrico, porque tal Las maniobras pueden inducir un episodio vagal agudo que puede empeorar las relaciones digitales arrhy thmias.
La intoxicación por digital grave puede causar un cambio masivo de potasio de adentro hacia afuera de la célula, lo que lleva a una hipercalemia potencialmente mortal. La administración de suplementos de potasio en el contexto de intoxicación masiva puede ser peligrosa y debe evitarse. La hipercalemia causada por la toxicidad masiva de digital se trata mejor con DIGIBIND® [Digoxin Immune Fab (Ovine)]; El tratamiento inicial con glucosa e insulina también puede ser necesario si la hipercalemia en sí misma es extremadamente potencialmente mortal.
CÓMO SUMINISTRADO
DIGITEK® (tabletas de digoxina, USP) 125 mcg (0.125 mg) son amarillos, redondos tabletas, e impresas con B 145 en el lado marcado de la tableta. Ellos están disponibles de la siguiente manera:
NDC 62794-145-01......................................botellas de 100 tabletas
NDC 62794-145-10......................................botellas de 1000 tabletas
NDC 62794-145-56......................................botellas de 5000 tabletas
DIGITEK ™ (tabletas de digoxina, USP) 250 mcg (0.25 mg) son blancos, redondos tabletas, e impresas con B 146 en el lado marcado de la tableta. Ellos están disponibles de la siguiente manera:
NDC 62794-146-01......................................botellas de 100 tabletas
NDC 62794-146-10......................................botellas de 1000 tabletas
NDC 62794-146-56......................................botellas de 5000 tabletas
Almacene a 15 ° a 25 ° C (59 ° a 77 ° F) en un lugar seco y proteja de la luz. Dispense en un recipiente hermético y resistente a la luz como se define en el USP .
Distribuido por: BERTEK PHARMACEUTICALS INC. Sugar Land, TX 77478, ESTADOS UNIDOS. Fabricado por: AMIDE PHARMACEUTICAL, INC. 101 East Main Street, Little Falls, NJ 07424.ESTADOS UNIDOS. FDA Rev fecha: n / a
Efectos secundarios e interacciones farmacológicasEFECTOS ADVERSOS
En general, las reacciones adversas de digoxina dependen de la dosis y ocurren en dosis más altas que las necesarias para lograr un efecto terapéutico. Por lo tanto, adverso Las reacciones son menos comunes cuando se usa digoxina dentro del rango de dosis recomendado o rango de concentración sérica terapéutica y cuando hay una atención cuidadosa a medicamentos y afecciones concurrentes.
Porque algunos pacientes pueden ser particularmente susceptibles a los efectos secundarios con digoxina, la dosis del medicamento siempre debe seleccionarse cuidadosamente y ajustarse ed como lo amerita el estado clínico del paciente. En el pasado, cuando alto se usaron dosis de digoxina y se prestó poca atención al estado clínico o medicamentos concurrentes, las reacciones adversas a la digoxina fueron más frecuentes y severo. Las reacciones adversas cardíacas representaron aproximadamente la mitad, gastrointestinales alteraciones durante aproximadamente un cuarto, y CNS y otra toxicidad durante aproximadamente un cuarto de estas reacciones adversas. Sin embargo, la evidencia disponible sugiere que el La incidencia y la gravedad del tóxico de digoxina y ha disminuido sustancialmente en los últimos años. En ensayos clínicos controlados recientes, en pacientes con predominantemente insuficiencia cardíaca leve a moderada, la incidencia de experiencias adversas fue comparable en pacientes que toman digoxina y en aquellos que toman placebo. En una gran mortalidad ensayo, la incidencia de hospitalización por sospecha de toxicidad por digoxina fue del 2% en pacientes que toman digoxina en comparación con 0.9% en pacientes que toman placebo. En esto En el ensayo, las manifestaciones más comunes de toxicidad por digoxina incluyeron gastrointestinal y trastornos cardíacos; Las manifestaciones del SNC fueron menos comunes.
Adultos: Cardiaco: Las dosis terapéuticas de digoxina pueden causar corazón bloqueo en pacientes con trastornos de conducción sinoauriculares o AV preexistentes; corazón se puede evitar el bloqueo ajustando la dosis de digoxina. Uso profiláctico de a Se puede considerar el marcapasos cardíaco si se considera el riesgo de bloqueo cardíaco inaceptable. Las altas dosis de digoxina pueden producir una variedad y de alteraciones de rima como bloqueo cardíaco de primer grado, segundo grado (Wenckebach) o tercer grado (incluyendo asístole); taquicardia auricular con bloqueo; Disociación AV; acelerado rima (nodal) thm; contracciones prematuras ventriculares unifocales o multiformes (especialmente bigeminia o trigeminia); taquicardia ventricular; y ventricular fibrilación. La digoxina produce prolongación de la PR y depresión del segmento ST que no deben considerarse por sí mismos toxicidad por digoxina. La toxicidad cardíaca puede También se producen a dosis terapéuticas en pacientes que tienen afecciones que pueden alterar su sensibilidad a la digoxina (ver ADVERTENCIAS y PRECAUCIONES).
Gastrointestinal: La digoxina puede causar anorexia, náuseas, vómitos y diarrea. En raras ocasiones, el uso de digoxina se ha asociado con dolor abdominal, intestinal isquemia y necrosis hemorrágica de los intestinos.
SNC: La digoxina puede producir trastornos visuales (visión borrosa o amarilla) dolor de cabeza, debilidad, mareos, apatía, confusión y trastornos mentales (tales como ansiedad, depresión, delirio y alucinaciones).
Otro: La ginecomastia se ha observado ocasionalmente después de lo prolongado uso de digoxina. Trombocitopenia y erupción maculopapular y otras reacciones cutáneas rara vez se han observado.
La siguiente tabla resume la incidencia de las experiencias adversas enumeradas arriba para pacientes tratados con tabletas de digoxina o placebo de dos aleatorizados, ensayos de abstinencia doble ciego controlados con placebo. Pacientes en estos ensayos también estaban recibiendo diuréticos con o sin enzima hormigueante convertida en angiotensina inhibidores. Estos pacientes se han mantenido estables con digoxina y fueron aleatorizados a digoxina o placebo. Los resultados que se muestran en la Tabla 4 reflejan la experiencia en pacientes después de la titulación de la dosis con el uso de concentraciones séricas de digoxina y seguimiento cuidadoso. Estas experiencias adversas son consistentes con los resultados de un gran ensayo de mor talit y controlado con placebo (ensayo DIG) en el que terminó la mitad de los pacientes no recibían digoxina antes de la inscripción.
Tabla 4: Experiencias adversas en dos paralelas, doble ciego
Ensayos de abstinencia controlados por placebo (número de informes de pacientes)
Pacientes con digoxina | Pacientes con placebo | |
Experiencia adversa | (n = 123) | (n = 125) |
Cardiaco | ||
Palpitación | 1 | 4 |
Extrasístole ventricular | 1 | 1 |
Taquicardia | 2 | 1 |
Arresto al corazón | 1 | 1 |
Gastrointestinal | ||
Anorexia | 1 | 4 |
Náuseas | 4 | 2 |
Vómitos | 2 | 1 |
Diarrea | 4 | 1 |
Dolor abdominal | 0 | 6 |
SNC | ||
Dolor de cabeza | 4 | 4 |
Mareo | 6 | 5 |
Trastornos mentales | 5 | 1 |
Otro | ||
Sarpullido | 2 | 1 |
Muerte | 4 | 3 |
Bebés y niños: Los efectos secundarios de la digoxina en bebés y niños difieren de los vistos en adultos en varios aspectos. Aunque la digoxina puede producir anorexia, náuseas, vómitos, diarrea y trastornos del SNC en pacientes jóvenes Estos rara vez son los síntomas iniciales de sobredosis. Más bien, el primero y manifestación más frecuente de dosis excesiva con digoxina en lactantes y los niños son la aparición de tmias arenosas cardíacas, incluida la bradicardia sinusal. En niños, el uso de digoxina puede producir arritmia. El más común son alteraciones de la conducción o taquiarritmias supraventriculares, como el auricular taquicardia (con o sin bloque) y taquicardia de unión (nodal). Ventricular Las arritmias son menos comunes. La bradicardia sinusal puede ser un signo de digoxina inminente intoxicación, especialmente en bebés, incluso en ausencia de corazón de primer grado bloquear. Cualquier timia o alteración en la conducción cardíaca que se desarrolle en se debe suponer que un niño que toma digoxina es causado por digoxina, hasta el pelaje su evaluación demuestra lo contrario.
INTERACCIONES DE DROGAS
Agotamiento de potasio diuréticos son un importante factor que contribuye a la digital toxicidad. Calcio, particularmente si se administra rápidamente por vía intravenosa ruta, puede producir arritmias graves en pacientes digitalizados. Quinidina, verapamilo, amiodarona, propafenona, indometacina, itraconazol, alprazolam y espironolactona elevar la concentración sérica de digoxina debido a una reducción en aclaramiento y / o en volumen de distribución del medicamento, con la implicación que puede producirse intoxicación digital. Eritromicina y claritromicina (y posiblemente otro antibióticos macrólidos) y tetraciclina puede aumentar la absorción de digoxina en pacientes que inactivan digoxina por bacteriano metabolismo en el intestino inferior, para que pueda producirse intoxicación digital (ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA: Absorción). Propantelina y difenoxilato, disminuyendo la motilidad intestinal, mayo aumentar la absorción de digoxina. Antiácidos, caolín-pectina, sulfasalazina, neomicina, colestiramina cierto medicamentos contra el cáncer, y metoclopramida puede interferir con la absorción de digoxina intestinal, lo que resulta inesperadamente bajas concentraciones séricas. Rifampina puede disminuir la concentración sérica de digoxina especialmente en pacientes con disfunción renal, al aumentar el aclaramiento no renal de digoxina. Ha habido informes inconsistentes con respecto a los efectos de otros drogas [p. ej., quinina, penicilamina] en la concentración sérica de digoxina. Tiroides La administración a un paciente hipotiroidista digitalizado puede aumentar El requisito de dosis de digoxina. Uso concomitante de digoxina y simpaticomiméticos aumenta el riesgo de arritmias cardíacas. Succinilcolina puede causar una extrusión repentina de potasio de las células musculares y, por lo tanto, puede causar arritmias en pacientes digitalizados. Aunque bloqueadores beta-adrenérgicos o canal de calcio Los bloqueadores y la digoxina pueden ser útiles en combinación para controlar la fibrilación auricular sus efectos aditivos sobre la conducción del nodo AV pueden dar lugar a avances o completos bloqueo del corazón.
Debido a la considerable variabilidad de estas interacciones, la dosis de digoxina debe individualizarse cuando los pacientes reciben estos medicamentos simultáneamente. Además, se debe tener precaución al combinar digoxina con cualquier medicamento eso puede causar un deterioro significativo en la función renal, desde una disminución en filtración glomerular o secreción tubular puede afectar la excreción de digoxina.
Drogas / Laboratorio e interacciones de prueba: El uso de dosis terapéuticas de la digoxina puede causar la prolongación del intervalo PR y la depresión del segmento ST en el electrocardiograma. La digoxina puede producir cambios ST-T falsos positivos El electrocardiograma durante las pruebas de ejercicio. Estos efectos electrofisiológicos reflejar un efecto esperado del fármaco y no son indicativos de toxicidad.
Advertencias y precaucionesADVERTENCIAS
Enfermedad del nodo sinusal y bloqueo AV : Porque la digoxina ralentiza el sinoauricular y Conducción AV, el medicamento comúnmente prolonga el intervalo PR. La droga puede causar bradicardia sinusal severa o bloqueo sinoauricular en pacientes con seno preexistente enfermedad del nodo y puede causar bloqueo cardíaco avanzado o completo en pacientes con bloque AV incompleto preexistente. En tales pacientes se debe considerar a la inserción de un marcapasos antes del tratamiento con digoxina.
Accesorio AV Pathway (síndrome Wolff-Parkinson-White) : Después intravenoso terapia con digoxina, algunos pacientes con fibrilación auricular paroxística o aleteo y una vía AV accesoria accesoria coexistente han desarrollado una mayor conducción de grado previo a través de la ruta accesoria sin pasar por el nodo AV, lo que lleva a un muy rápido respuesta ventricular o fibrilación ventricular. A menos que la conducción baje el la vía accesoria ha sido bloqueada (farmacológicamente o por cirugía) digoxina no debe usarse en tales pacientes. El tratamiento de la supraventricular paroxística La taquicardia en tales pacientes suele ser cardioversión de corriente directa.
Uso en pacientes con función sistólica ventricular izquierda preservada : Pacientes con trastornos de la mancha cer que involucran insuficiencia cardíaca asociada con preser ved left la fracción de eyección ventricular puede ser particularmente susceptible a la toxicidad de la droga. Dichos trastornos incluyen miocardiopatía restrictiva, pericarditis constrictiva enfermedad cardíaca amiloide y cor pulmonar aguda. Pacientes con hipertróficos idiopáticos la estenosis subaor tic puede empeorar la obstrucción del flujo de salida debido a la efectos inotrópicos de la digoxina.
PRECAUCIONES
Uso en pacientes con insuficiencia renal: La digoxina se excreta principalmente por los riñones; por lo tanto, los pacientes con insuficiencia renal requieren menos dosis de mantenimiento habituales de digoxina (ver DOSIS Y ADMINISTRACIÓN). Debido a la vida media de eliminación prolongada, se requiere un período de tiempo más largo para lograr una concentración sérica inicial o nueva en estado estacionario en pacientes con insuficiencia renal que en pacientes con función renal normal. Si es apropiado no se tiene cuidado para reducir la dosis de digoxina, tales pacientes tienen un alto riesgo para toxicidad, y los efectos tóxicos durarán más en tales pacientes que en los pacientes con función renal normal.
Uso en pacientes con trastornos electrolíticos: En pacientes con hipocalemia o hipomagnesemia, el toxicito y puede ocurrir a pesar de las concentraciones séricas de digoxina por debajo de 2 ng / ml, porque el agotamiento de potasio o magnesio sensibiliza el miocardio a digoxina. Por lo tanto, es deseable mantener el potasio sérico normal y concentraciones de magnesio en pacientes tratados con digoxina. Deficiencias de estos electrolitos puede ser el resultado de desnutrición, diarrea o vómitos prolongados así como el uso de los siguientes medicamentos o procedimientos: diuréticos, anfotericina B, cor ticosteroides, antiácidos, diálisis y succión mecánica de gastrointestinales secreciones.
La hipercalcemia por cualquier causa predispone al paciente a toxicidad digital. Calcio, particularmente cuando se administra rápidamente por vía intravenosa, puede producir arritmias graves en pacientes digitalizados. Por otro lado, la hipocalcemia puede anular los efectos de la digoxina en humanos; por lo tanto, la digoxina puede ser ineficaz hasta que el calcio sérico se restablezca a la normalidad. Estas interacciones están relacionadas con El hecho de que la digoxina afecta la contractilidad y la excitabilidad del corazón de manera similar a la del calcio.
Uso en trastornos de la tiroides y estados hipermetabólicos: El hipotiroidismo puede reducir los requisitos de digoxina. insuficiencia cardíaca y / o tmias arrhy auricular resultante de estados hipermetabólicos o hiperdinámicos (p. ej., hiper tiroideo, hipoxia, o derivación artiovenosa) se tratan mejor abordando a los que no lo son ing condición. Las arritmias auriculares asociadas con estados hipermetabólicos son particularmente resistente al tratamiento con digoxina. Se debe tener cuidado para evitar tóxicos ity si se usa digoxina.
Uso en pacientes con infarto agudo de miocardio: La digoxina debería ser usado con precaución en pacientes con infarto agudo de miocardio. El uso de inotrop- Los medicamentos ic en algunos pacientes en este entorno pueden provocar aumentos indeseables en demanda miocárdica de oxígeno e isquemia.
Uso durante la cardioversión eléctrica: Puede ser deseable reducir el dosis de digoxina durante 1 a 2 días antes de la cardioversión eléctrica del auricular fibrilación para evitar la inducción de arritmias ventriculares, pero médicos debe considerar las consecuencias de aumentar la respuesta ventricular si digoxina es retirado. Si se sospecha el tóxico digital y, la cardioversión electiva debería estar retrasado. Si no es prudente retrasar la cardioversión, lo más bajo posible El nivel de energía debe seleccionarse para evitar provocar arritmias ventriculares.
Monitoreo de pruebas de laboratorio: Los pacientes que reciben digoxina deben tener su electrolitos séricos y función renal (concentraciones séricas de creatinina) evaluadas periódicamente; La frecuencia de las evaluaciones dependerá del entorno clínico. Para discutir las concentraciones séricas de digoxina, ver DOSIS Y sección de ADMINISTRACIÓN.
Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad: Ha habido no se realizaron estudios a largo plazo en animales para evaluar el potencial carcinogénico ni se han realizado estudios para evaluar el potencial mutagénico de la digoxina o su potencial para afectar la fertilidad.
Embarazo: Efectos teratogénicos: Embarazo Categoría C . No se han realizado estudios de reproducción en animales con digoxina. Es también no se sabe si la digoxina puede causar daño fetal cuando se administra a una embarazada mujer o puede afectar la capacidad reproductiva. La digoxina se debe administrar a una embarazada mujer solo si es claramente necesario.
Madres lactantes : Los estudios han demostrado que las concentraciones de digoxina en el El suero de la madre y la leche son similares. Sin embargo, la exposición estimada de una enfermería el lactante a digoxina a través de la lactancia materna estará muy por debajo del mantenimiento habitual del lactante dosis. Por lo tanto, esta cantidad no debe tener efecto farmacológico sobre el lactante. Sin embargo, se debe tener precaución cuando se administra digoxina a a mujer lactante.
Uso pediátrico: Los recién nacidos muestran una variabilidad considerable en sus tolerancia a la digoxina. Los bebés prematuros e inmaduros son particularmente sensibles a los efectos de la digoxina, y la dosis del medicamento no solo debe reducirse pero debe ser individualizado de acuerdo con su grado de madurez. Digitalis Los glucósidos pueden causar envenenamiento en niños debido a la ingestión accidental.
Uso geriátrico: La mayoría de la experiencia clínica adquirida con digoxina ha estado en la población de edad avanzada. Esta experiencia no ha identificado diferencias en respuesta o efectos adversos entre los pacientes mayores y más jóvenes. Sin embargo, Se sabe que este medicamento se excreta sustancialmente por el riñón y el riesgo de reacciones tóxicas a este medicamento puede ser mayor en pacientes con insuficiencia renal función. Debido a que los pacientes de edad avanzada tienen más probabilidades de tener una función renal disminuida, se debe tener cuidado en la selección de dosis, que debe basarse en la función renal y puede ser útil controlar la función renal (ver DOSIS Y ADMINISTRACIÓN).
Sobredosis y contraindicacionesSOBREDOSIS
Tratamiento de reacciones adversas producidas por sobredosis: La digoxina debería ser descontinuado temporalmente hasta que se resuelva la reacción adversa. Cada effor También se debe hacer para corregir los factores que pueden contribuir a los adversos reacción (como alteraciones electrolíticas o medicamentos concurrentes). Una vez la reacción adversa se ha resuelto, la terapia con digoxina puede reinstituirse después de una reevaluación cuidadosa de la dosis.
La retirada de digoxina puede ser todo lo que se requiere para tratar la reacción adversa. Sin embargo, cuando la manifestación primaria de sobredosis de digoxina es una arritmia cardíaca, Se puede necesitar terapia adicional.
Si la alteración de la rima es una bradiarmia sintomática o un bloqueo cardíaco, se debe considerar la reversión del tóxico y con DIGIBIND® [Digoxin Immune Fab (Ovine)] (ver más abajo), el uso de atropina o la inserción de un temporal y marcapasos cardíaco. Sin embargo, la bradicardia asintomática o el bloqueo cardíaco relacionado con la digoxina pueden requerir solo la abstinencia temporal del fármaco y la monitorización cardíaca del paciente.
Si la alteración del ritmo es una tmia arrítmica ventricular, la consideración debe ser se administrará a la corrección de los trastornos electrolíticos, particularmente si es hipocalemia (ver más abajo) o la hipomagnesemia está presente. DIGIBIND® [Digoxin Immune Fab (Ovine)] es un antídoto específico para la digoxina y puede usarse para revertir potencialmente arritmias ventriculares potencialmente mortales debido a una sobredosis de digoxina.
Administración de potasio : Siempre se debe hacer mantener la concentración sérica de potasio entre 4 y 5,5 mmol / L. Potasio generalmente se administra por vía oral, pero cuando la corrección de la arritmia es urgente y la concentración sérica de potasio es baja, se puede administrar potasio con cautela por vía intravenosa. El electrocardiograma debe ser monitoreado para cualquier evidencia de toxicidad por potasio (p. ej., pico de ondas T) y a observar ve el efecto sobre la arritmia. Las sales de potasio pueden ser peligrosas en pacientes quienes manifiestan bradicardia o bloqueo cardíaco debido a digoxina (a menos que se relacione principalmente) ed a la taquicardia supraventricular) y en el entorno de digital masivo sobredosis (consulte la subsección de sobredosis de Digitalis masiva).
Sobredosis masiva de Digitalis : Manifestaciones de toxicit potencialmente mortal e incluye taquicardia ventricular o fibrilación ventricular, o progresiva bradiarritmias o bloqueo cardíaco. La administración de más de 10 mg de digoxina en un adulto previamente sano o más de 4 mg en un niño previamente sano o una concentración sérica en estado estacionario mayor a 10 ng / ml a menudo resulta en paro cardíaco.
DIGIBIND® [Digoxin Immune Fab (Ovine)] debe usarse para revertir el tóxico efectos de la ingestión de una sobredosis masiva. La decisión de administrar DIGIBIND® [Digoxin Immune Fab (Ovine)] a un paciente que ha ingerido una dosis masiva de la digoxina pero que aún no ha manifestado toxicidad potencialmente mortal debería depender sobre la probabilidad de que ocurra una toxicidad potencialmente mortal (ver arriba).
Los pacientes con ingestión masiva de digitalis deben recibir grandes dosis de activado carbón vegetal para evitar la absorción y unir digoxina en el intestino durante la enteroentérica recirculación. La emesis o el lavado gástrico pueden estar indicados especialmente si está ingestada ha ocurrido dentro de los 30 minutos posteriores a la presentación del paciente en el hospital. La emesis no debe inducirse en pacientes que están en mal estado. Si un paciente se presenta más de 2 horas después de la ingestión o ya tiene manifestaciones tóxicas, puede no es seguro inducir el vómito o intentar el paso de un tubo gástrico, porque tal Las maniobras pueden inducir un episodio vagal agudo que puede empeorar las relaciones digitales arrhy thmias.
La intoxicación por digital grave puede causar un cambio masivo de potasio de adentro hacia afuera de la célula, lo que lleva a una hipercalemia potencialmente mortal. La administración de suplementos de potasio en el contexto de intoxicación masiva puede ser peligrosa y debe evitarse. La hipercalemia causada por la toxicidad masiva de digital se trata mejor con DIGIBIND® [Digoxin Immune Fab (Ovine)]; El tratamiento inicial con glucosa e insulina también puede ser necesario si la hipercalemia en sí misma es extremadamente potencialmente mortal.
CONTRAINDICACIONES
Los glucósidos digitálicos están contraindicados en pacientes con fibrilación ventricular o en pacientes con hipersensibilidad conocida a la digoxina. Una hipersensibilidad La reacción a otras preparaciones de digital generalmente constituye una contraindicación a digoxina.
Farmacología ClínicaFARMACOLOGÍA CLÍNICA
Mecanismo de acción
La digoxina inhibe la ATPasa de sodio y potasio, una enzima que regula la cantidad de sodio y potasio dentro de las células. La inhibición de la enzima conduce a un aumento en la concentración intracelular de sodio y, por lo tanto, (por estimulación de sodio-calcio intercambio) un aumento en la concentración intracelular de calcio. El beneficioso Los efectos de la digoxina son el resultado de acciones directas en el músculo cardíaco, así como acciones indirectas en el sistema cardiovascular mediadas por efectos sobre lo autónomo sistema nervioso. Los efectos autonómicos incluyen: (1) una acción vagomimética, que es responsable de los efectos de la digoxina en el sinoauricular y el auriculoventricular (AV) nodos; y (2) sensibilización del barorreceptor, lo que resulta en un aumento de afferente actividad inhibitoria y actividad reducida del sistema nervioso simpático y sistema renina-angiotensina para cualquier incremento dado en la presión arterial media. Las consecuencias farmacológicas de estos efectos directos e indirectos son: (1) Un aumento en la fuerza y la velocidad de la contracción sistólica miocárdica (positivo acción inotrópica); (2) una disminución en el grado de activación de la simpatía sistema nervioso y sistema renina-angiotensina (efecto de desactivación neurohormonal); y (3) desaceleración de la frecuencia cardíaca y disminución de la velocidad de conducción El nodo AV (efecto vagomimético). Los efectos de la digoxina en la insuficiencia cardíaca son mediado por sus efectos de desactivación inotrópicos y neurohormonales positivos, mientras que Los efectos de la droga en las arritmias auriculares están relacionados con su vagomimética acciones. En dosis altas, la digoxina aumenta el flujo de salida simpático desde el centro sistema nervioso (SNC). Este aumento en la actividad comprensiva puede ser importante factor en la toxicidad digital.
Farmacocinética : Absorción: Siguiendo administración oral, las concentraciones séricas máximas de digoxina ocurren a las 1 a 3 horas. Se ha demostrado que la absorción de digoxina de las tabletas de digoxina es del 60% 80% completo en comparación con una dosis intravenosa idéntica de digoxina (absoluta biodisponibilidad) o solución de digoxina en cápsulas (biodisponibilidad relativa). Cuando las tabletas de digoxina se toman después de las comidas, la tasa de absorción se ralentiza pero la cantidad total de digoxina absorbida generalmente no cambia. Cuando se toma con comidas altas en fibra de salvado, sin embargo, la cantidad absorbida de una dosis oral puede ser reducido. Comparaciones de la disponibilidad sistémica y dosis equivalentes para Las preparaciones orales de digoxina se muestran en la Tabla 1 :
Tabla 1: Comparaciones de la disponibilidad sistémica y equivalente
Dosis para preparaciones orales de digoxina
Producto | Bio disponibilidad absoluta | Dosis equivalentes (mcg) * Entre formas de dosificación | |||
Tabletas de digoxina | 60-80% | 62,5 | 125) | 250 | 500 |
Digoxina Elixir pediátrico | 70-85% | 62,5 | 125) | 250 | 500 |
Solución de digoxina en cápsulas | 90-100% | 50) | 100 | 200 | 400 |
Inyección de digoxina / IV | 100% | 50) | 100 | 200 | 400 |
* Por ejemplo, tabletas de digoxina de 125 mcg equivalentes a 125 mcg Digoxina Elixir pediátrico equivalente a 100 mcg Solución de digoxina en cápsulas equivalente a 100 mcg de inyección de digoxina / IV . |
En algunos pacientes, la digoxina administrada por vía oral se convierte en reducción inactiva productos (p. ej., dihidrodigoxina) por bacterias colonicas en el intestino. Los datos sugieren que uno de cada diez pacientes tratados con tabletas de digoxina se degradará un 40% o más de la dosis ingerida. Como resultado, ciertos antibióticos pueden aumentar la absorción de digoxina en tales pacientes. Aunque la inactivación de estas bacterias por antibióticos es rápido, la concentración sérica de digoxina aumentará a una velocidad consistente con La vida media de eliminación de digoxina. La magnitud del aumento de la digoxina sérica la concentración se relaciona con el alcance de la inactivación bacteriana, y puede ser como hasta dos veces en algunos casos.
Distribución: Después de la administración del fármaco, un tejido de 6 a 8 horas Se observa la fase de distribución. Esto es seguido por una disminución mucho más gradual en la concentración sérica del fármaco, que depende de la eliminación de digoxina del cuerpo. La altura máxima y la pendiente de la porción temprana (absorción / distribución fases) de la curva de concentración sérica-tiempo dependen de la ruta de administración y las características de absorción de la formulación. Clínico la evidencia indica que las concentraciones séricas altas tempranas no reflejan el concentración de digoxina en su sitio de acción, pero con uso crónico, el las concentraciones séricas posteriores a la distribución en estado estacionario están en equilibrio con concentraciones tisulares y correlato con efectos farmacológicos. En individual pacientes, estas concentraciones séricas posteriores a la distribución pueden ser útiles para evaluar efectos terapéuticos y tóxicos (ver DOSIS Y ADMINISTRACIÓN : Concentraciones de digoxina sérica).
La digoxina se concentra en los tejidos y, por lo tanto, tiene un gran volumen aparente de distribución. La digoxina cruza tanto la barrera hematoencefálica como la placenta. En el parto, la concentración sérica de digoxina en el recién nacido es similar a la concentración sérica en la madre. Aproximadamente el 25% de digoxina en el plasma se une a las proteínas. Las concentraciones séricas de digoxina no se alteran significativamente por grandes cambios en el peso del tejido adiposo, de modo que su espacio de distribución se correlacione mejor con magra (es decir., ideal) peso corporal, no peso corporal total.
Metabolismo: Solo un pequeño porcentaje (16%) de una dosis de digoxina se metaboliza. Los metabolitos finales, que incluyen 3 β-digoxigenina, 3-ceto-digoxigenina, y sus conjugados de glucurónido y sulfato, son de naturaleza polar y se postulan se formará mediante hidrólisis, oxidación y conjugación. El metabolismo de la digoxina no depende del sistema citocromo P-450, y se desconoce la digoxina para inducir o inhibir el sistema citocromo P-450.
Excreción: La eliminación de digoxina sigue la cinética de primer orden (es decir, la cantidad de digoxina eliminada en cualquier momento es proporcional a El contenido total del cuerpo). Después de la administración intravenosa a voluntarios sanos, Del 50% al 70% de una dosis de digoxina se excreta sin cambios en la orina. Excreción renal de digoxina es proporcional a la tasa de filtración glomerular y es en gran medida independiente de flujo de orina. En voluntarios sanos con función renal normal, la digoxina tiene una vida media de 1,5 a 2 días. La vida media en pacientes anúricos es prolongada a 3.5 a 5 días. La digoxina no se elimina eficazmente del cuerpo por diálisis transfusión de intercambio, o durante el bypass cardiopulmonar y porque la mayoría de los la droga está unida al tejido y no circula en la sangre.
Poblaciones especiales : Diferencias raciales en la farmacocinética de digoxina No han sido estudiados formalmente. Porque la digoxina se elimina principalmente sin cambios droga
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