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Revisión médica por Oliinyk Elizabeth Ivanovna Última actualización de farmacia el 07.04.2022
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Apresin
Clorhidrato de Nortriptyline
Apresin™ (nortriptilina HCl) está indicado para el alivio de los síntomas de la depresión. Las depresiones endógenas son más propensas a ser aliviadas que otros estados depresivos.
Apresin no se recomienda para niños.
Apresin se administra por vía oral en forma de cápsulas. Se recomiendan dosis más bajas de lo habitual para pacientes de edad avanzada y adolescentes. También se recomiendan dosis más bajas para pacientes ambulatorios que para pacientes hospitalizados que estarán bajo estrecha supervisión. El médico debe iniciar la dosis a un nivel bajo y aumentarla gradualmente, observando cuidadosamente la respuesta clínica y cualquier evidencia de intolerancia. Después de la remisión, es posible que se requieran medicamentos de mantenimiento durante un período de tiempo más largo con la dosis más baja que mantendrá la remisión.
Si un paciente desarrolla efectos secundarios menores, la dosis debe reducirse. El medicamento debe suspenderse rápidamente si se producen efectos adversos de naturaleza grave o manifestaciones alérgicas.
Dosis habitual para adultos
25 mg tres o cuatro veces al día, la dosis debe comenzar a un nivel bajo y aumentarse según sea necesario. Como régimen alternativo, la dosis diaria total se puede administrar una vez al día. Cuando se administran dosis superiores a 100 mg al día, los niveles plasmáticos de nortriptilina deben controlarse y mantenerse en el rango óptimo de 50 a 150 ng/ml. No se recomiendan dosis superiores a 150 mg/día.
Pacientes ancianos y adolescentes
30 a 50 mg/día, en dosis divididas, o la dosis diaria total se puede dar una vez al día.
Cambio de un paciente a o de un inhibidor de la monoamina oxidasa (MAOI) destinado a tratar trastornos psiquiátricos
Deben transcurrir al menos 14 días entre la interrupción de una IMAO destinada a tratar trastornos psiquiátricos y el inicio del tratamiento con Apresin. Por el contrario, se deben permitir al menos 14 días después de suspender Apresin antes de comenzar un MAOI destinado a tratar trastornos psiquiátricos ( CONTRAINDICACIONES).
Uso de Apresin con otros IMAO, como Linezolid o azul de metileno
No empiece Apresin en un paciente que esté siendo tratado con linezolid o azul de metileno intravenoso porque existe un mayor riesgo de síndrome serotoninérgico. En un paciente que requiere un tratamiento más urgente de una afección psiquiátrica, se deben considerar otras intervenciones, incluida la hospitalización (Ver CONTRAINDICACIONES).
En algunos casos, un paciente que ya recibe terapia con Apresin puede requerir tratamiento urgente con linezolid o azul de metileno intravenoso. Si no se dispone de alternativas aceptables al tratamiento con linezolid o con azul de metileno intravenoso y se considera que los beneficios potenciales del tratamiento con linezolid o con azul de metileno intravenoso superan los riesgos del síndrome serotoninérgico en un paciente en particular, se debe suspender Apresin inmediatamente y se puede administrar linezolid o azul de metileno intravenoso. El paciente debe ser monitoreado para detectar síntomas del síndrome serotoninérgico durante dos semanas o hasta 24 horas después de la última dosis de linezolid o azul de metileno intravenoso, lo que ocurra primero. El tratamiento con Apresin puede reanudarse 24 horas después de la última dosis de linezolid o azul de metileno intravenoso (ver ADVERTENCIA).
No está claro el riesgo de administrar azul de metileno por vías no intravenosas (como comprimidos orales o por inyección local) o en dosis intravenosas muy inferiores a 1 mg/kg con Apresin. El médico debe, sin embargo, ser consciente de la posibilidad de síntomas emergentes del síndrome serotoninérgico con tal uso (ver ADVERTENCIA).
Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO )
El uso de IMAO destinado a tratar trastornos psiquiátricos con Apresin o dentro de los 14 días posteriores a la interrupción del tratamiento con Apresin está contraindicado debido a un mayor riesgo de síndrome serotoninérgico. El uso de Apresin dentro de los 14 días posteriores a la interrupción de una IMAO destinada a tratar trastornos psiquiátricos también está contraindicado (ver ADVERTENCIA y DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN).
El inicio de Apresin en un paciente que está siendo tratado con IMAO como linezolid o azul de metileno intravenoso también está contraindicado debido a un mayor riesgo de síndrome serotoninérgico (ver ADVERTENCIA y DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN).
Hipersensibilidad a los antidepresivos tricíclicos
La sensibilidad cruzada entre Apresin y otras dibenzazepinas es una posibilidad.
Infarto de miocardio
Apresin está contraindicado durante el período de recuperación aguda después de un infarto de miocardio.
ADVERTENCIA
Empeoramiento clínico y riesgo de suicidio
Los pacientes con trastorno depresivo mayor (MDD), tanto adultos como pediátricos, pueden experimentar un empeoramiento de su depresión y / o la aparición de ideación y comportamiento suicida (suicidio) o cambios inusuales en el comportamiento, estén tomando o no medicamentos antidepresivos, y este riesgo puede persistir hasta que ocurra una remisión significativa. El suicidio es un riesgo conocido de depresión y algunos otros trastornos psiquiátricos, y estos trastornos son los predictores más fuertes del suicidio. Sin embargo, ha habido una preocupación de larga data de que los antidepresivos puedan tener un papel en la inducción del empeoramiento de la depresión y la aparición de suicidio en ciertos pacientes durante las primeras fases del tratamiento. Los análisis agrupados de ensayos a corto plazo controlados con placebo de fármacos antidepresivos (ISRS y otros) mostraron que estos fármacos aumentan el riesgo de pensamiento y comportamiento suicida (suicidio) en niños, adolescentes y adultos jóvenes (edades 18 a 24) con trastorno depresivo mayor (MDD) y otros trastornos psiquiátricos. Los estudios a corto plazo no mostraron un aumento en el riesgo de suicidio con antidepresivos en comparación con placebo en adultos mayores de 24 años, hubo una reducción con antidepresivos en comparación con placebo en adultos de 65 años y mayores
Los análisis agrupados de ensayos controlados con placebo en niños y adolescentes con TMD, trastorno obsesivo compulsivo (TOC) u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 24 ensayos a corto plazo de 9 fármacos antidepresivos en más de 4400 pacientes. Los análisis agrupados de ensayos controlados con placebo en adultos con MDD u otros trastornos psiquiátricos incluyeron un total de 295 ensayos a corto plazo (duración media de 2 meses) de 11 fármacos antidepresivos en más de 77,000 pacientes. Hubo una variación considerable en el riesgo de suicidio entre los medicamentos, pero una tendencia hacia un aumento en los pacientes más jóvenes para casi todos los medicamentos estudiados. Hubo diferencias en el riesgo absoluto de suicidio entre las diferentes indicaciones, con la mayor incidencia en MDD. Las diferencias de riesgo (fármaco vs. placebo), sin embargo, fueron relativamente estables dentro de los estratos de edad y a través de las indicaciones. Estas diferencias de riesgo (diferencia fármaco-placebo en el número de casos de suicidio por cada 1000 pacientes tratados) se proporcionan en Bienvenido.
Bienvenido
Rango de edad | Diferencia entre drogas y placebo en el número de casos de suicidio por cada 1000 pacientes tratados |
Incrementos en comparación con Placebo | |
<18 | 14 casos adicionales |
18-24 | 5 casos adicionales |
Disminuye en comparación con Placebo | |
25-64 | 1 menos caso |
≥65 | 6 casos menos |
No se produjeron suicidios en ninguno de los ensayos pediátricos. Hubo suicidios en los ensayos de adultos, pero el número no fue suficiente para llegar a ninguna conclusión sobre el efecto de la droga sobre el suicidio.
Se desconoce si el riesgo de suicidio se extiende al uso a largo plazo, es decir, más allá de varios meses. Sin embargo, existe evidencia sustancial de ensayos de mantenimiento controlados con placebo en adultos con depresión de que el uso de antidepresivos puede retrasar la recurrencia de la depresión.
Todos los pacientes tratados con antidepresivos para cualquier indicación deben ser monitoreados adecuadamente y observados de cerca para detectar empeoramiento clínico, suicidio y cambios inusuales en el comportamiento, especialmente durante los primeros meses de un tratamiento farmacológico, o en momentos de cambios de dosis, aumentos o disminuciones.
Los siguientes síntomas, ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía y manía, se han notificado en pacientes adultos y pediátricos tratados con antidepresivos para el trastorno depresivo mayor, así como para otras indicaciones, tanto psiquiátricas como no psiquiátricas. Aunque no se ha establecido un vínculo causal entre la aparición de tales síntomas y el empeoramiento de la depresión y / o la aparición de impulsos suicidas, existe la preocupación de que tales síntomas puedan representar precursores de la suicidalidad emergente.
Se debe considerar la posibilidad de cambiar el régimen terapéutico, incluyendo posiblemente la interrupción de la medicación, en pacientes cuya depresión es persistentemente peor, o que están experimentando emergente suicidio o síntomas que podrían ser precursores de empeoramiento de la depresión o suicidio, especialmente si estos síntomas son graves, de inicio abrupto, o no formaron parte de los síntomas presentes del paciente.
Las familias y los cuidores de pacientes tratados con antidepresivos para el trastorno depresivo mayor u otras indicaciones, tanto psiquiátricas como no psiquiátricas, deben ser alertados sobre la necesidad de monitorear a los pacientes para detectar la aparición de agitación, irritabilidad, cambios inusuales en el comportamiento y los otros síntomas descritos anteriormente,Así como la aparición de suicidio, e informar de tales síntomas Este seguimiento debe incluir la observación diaria de las familias y los cuidadores. Las recetas de clorhidrato de nortriptilina deben escribirse para la cantidad más pequeña de cápsulas consistente con un buen manejo del paciente, con el fin de reducir el riesgo de sobredosis.
Pacientes de detección para el trastorno bipolar
Un episodio depresivo mayor puede ser la presentación inicial del trastorno bipolar. En general, se cree (aunque no establecido en ensayos controlados) que el tratamiento de un episodio de este tipo con un antidepresivo solo puede aumentar la probabilidad de precipitación de un episodio mixto / maníaco en pacientes con riesgo de trastorno bipolar. Se desconoce si alguno de los síntomas descritos anteriormente representa tal conversión. Sin embargo, antes de iniciar el tratamiento con un antidepresivo, los pacientes con síntomas depresivos deben ser examinados adecuadamente para determinar si están en riesgo de trastorno bipolar, dicho examen debe incluir una historia psiquiátrica detallada, incluyendo antecedentes familiares de suicidio, trastorno bipolar y depresión. Cabe señalar que el clorhidrato de nortriptilina no está aprobado para su uso en el tratamiento de la depresión bipolar
Los pacientes con enfermedad cardiovascular deben recibir Apresin solo bajo estrecha supervisión debido a la tendencia del medicamento a producir taquicardia sinusal y prolongar el tiempo de conducción. Se han producido infartos de miocardio, arritmias y accidentes cerebrovasculares. La acción antihipertensiva de la guanetidina y agentes similares puede bloquearse. Debido a su actividad anticolinérgica, Apresin debe usarse con gran precaución en pacientes que tienen antecedentes de retención urinaria. Se debe seguir de cerca a los pacientes con antecedentes de convulsiones cuando se administre Apresin, ya que se sabe que este fármaco reduce el umbral convulsivo. Se requiere gran cuidado si se administra Apresin a pacientes con hipertiroidismo o a aquellos que reciben medicamentos para la tiroides, ya que pueden desarrollarse arritmias cardíacas
Apresin puede perjudicar las capacidades mentales y/o físicas necesarias para la realización de tareas peligrosas, tales como operar maquinaria o conducir un coche, por lo tanto, el paciente debe ser advertido en consecuencia.
El consumo excesivo de alcohol en combinación con la terapia de nortriptilina puede tener un efecto potenciador, lo que puede conducir al peligro de aumentar los intentos suicidas o sobredosis, especialmente en pacientes con historias de alteraciones emocionales o ideación suicida.
La administración concomitante de quinidina y nortriptilina puede dar lugar a una semivida plasmática significativamente más larga, un AUC más alto y un aclaramiento más bajo de nortriptilina.
Síndrome de serotonina
El desarrollo de un síndrome serotoninérgico potencialmente mortal se ha notificado con SNRIs y SSRIs, incluyendo Apresin, solo pero particularmente con el uso concomitante de otros medicamentos serotoninérgicos (incluyendo triptanos, antidepresivos tricíclicos, fentanilo, litio, tramadol, triptófano, buspirona y hierba de San Juan) y con medicamentos que perjudican el metabolismo de la serotonina (en particular, IMAO, ambos destinados a tratar trastornos psiquiátricos y también otros,
Los síntomas del síndrome de serotonina pueden incluir cambios en el estado mental (por ejemplo, agitación, alucinaciones, delirio y coma), inestabilidad autonómica (por ejemplo, taquicardia, presión arterial lábil, mareos, diaforesis, enrojecimiento, hipertermia), cambios neuromusculares (por ejemplo, temblor, rigidez, mioclono, hiperreflexia, falta de coordinación), convulsiones y / o síntomas gastrointestinales (por ejemplo, náuseas, vómitos, diarrea). Los pacientes deben ser monitoreados para detectar la aparición del síndrome serotoninérgico.
El uso concomitante de Apresin con IMAO destinado a tratar trastornos psiquiátricos está contraindicado. Apresin tampoco debe iniciarse en un paciente que esté siendo tratado con IMAO como linezolid o azul de metileno intravenoso. Todos los informes con azul de metileno que proporcionaron información sobre la vía de administración implicaron administración intravenosa en el rango de dosis de 1 mg/kg a 8 mg/kg. Ningún informe involucró la administración de azul de metileno por otras vías (como tabletas orales o inyección de tejido local) o a dosis más bajas. Puede haber circunstancias en las que sea necesario iniciar el tratamiento con un IMAO como linezolid o azul de metileno intravenoso en un paciente que toma Apresin. Se debe interrumpir la apresina antes de iniciar el tratamiento con la IMAO (ver CONTRAINDICACIONES y DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN).
Si se justifica clínicamente el uso concomitante de Apresin con otros medicamentos serotoninérgicos, incluidos triptanos, antidepresivos tricíclicos, fentanilo, litio, tramadol, buspirona, triptófano y hierba de San Juan, se debe informar a los pacientes de un posible aumento del riesgo de síndrome serotoninérgico, particularmente durante el inicio del tratamiento y los aumentos de la dosis.
El tratamiento con Apresin y cualquier agente serotoninérgico concomitante debe suspenderse inmediatamente si se producen los acontecimientos anteriores y se debe iniciar un tratamiento sintomático de apoyo.
Desenmascaramiento del síndrome de Brugada
Ha habido informes posteriores a la comercialización de una posible asociación entre el tratamiento con Apresin y el desenmascaramiento del síndrome de Brugada. El síndrome de Brugada es un trastorno caracterizado por síncope, hallazgos electrocardiográficos (ECG) anormales y riesgo de muerte súbita. Apresin generalmente debe evitarse en pacientes con síndrome de Brugada o aquellos sospechosos de tener el síndrome de Brugada.
Glaucoma de ángulo de cierre
La dilatación pupilar que se produce después del uso de muchos fármacos antidepresivos incluyendo Apresin puede desencadenar un ataque de ángulo cerrado en un paciente con ángulos anatómicamente estrechos que no tiene una iridectomía patente.
Uso en el embarazo
No se ha establecido el uso seguro de Apresin durante el embarazo y la lactancia, por lo tanto, cuando el medicamento se administra a pacientes embarazadas, madres lactantes o mujeres en edad fértil, los beneficios potenciales deben sopesarse contra los posibles riesgos. Los estudios de reproducción animal han arrojado resultados no concluyentes.
PRECAUCIONES
Información para pacientes
Los prescriptores u otros profesionales de la salud deben informar a los pacientes, sus familias y sus cuidadores sobre los beneficios y riesgos asociados con el tratamiento con hidrocloruro de nortriptilina y deben aconsejarles sobre su uso adecuado. Paciente Guía del medicamento acerca de “Medicamentos antidepresivos, depresión y otras enfermedades mentales graves, y pensamientos o acciones suicidas” está disponible para el clorhidrato de nortriptilina. El médico o profesional de la salud debe instruir a los pacientes, sus familias y sus cuidadores a leer la Guía del medicamento y debe ayudarles a comprender su contenido. Los pacientes deben tener la oportunidad de discutir el contenido del Guía del medicamento y para obtener respuestas a cualquier pregunta que puedan tener. El texto completo de la Guía de medicamentos se reproduce al final de este documento.
Se debe informar a los pacientes de los siguientes problemas y pedirle que avise a su médico si éstos ocurren mientras toma hidrocloruro de nortriptilina.
Empeoramiento clínico y riesgo de suicidio
Se debe animar a los pacientes, sus familias y sus cuidadores a estar alerta ante la aparición de ansiedad, agitación, ataques de pánico, insomnio, irritabilidad, hostilidad, agresividad, impulsividad, acatisia (inquietud psicomotora), hipomanía, manía, otros cambios inusuales en el comportamiento, empeoramiento de la depresión e ideación suicida, especialmente temprano durante el tratamiento antidepresivo y cuando la dosis se ajusta hacia arriba o hacia abajo. Se debe aconsejar a las familias y cuidadores de pacientes que busquen la aparición de tales síntomas en el día a día, ya que los cambios pueden ser abruptos. Dichos síntomas deben informarse al médico o profesional de la salud del paciente, especialmente si son graves, de inicio abrupto o no forman parte de los síntomas que presentan el paciente. Los síntomas como estos pueden estar asociados con un mayor riesgo de pensamiento y comportamiento suicida e indican la necesidad de un monitoreo muy estrecho y posiblemente cambios en la medicación.
El uso de Apresin en pacientes esquizofrénicos puede dar lugar a una exacerbación de la psicosis o puede activar síntomas esquizofrénicos latentes. Si el medicamento se administra a pacientes hiperactivos o agitados, puede producirse un aumento de la ansiedad y la agitación. En pacientes maníaco-depresivos, Apresin puede causar síntomas de la fase maníaca a emerger.
La hostilidad paciente problemática puede ser despertada por el uso de Apresin. Las convulsiones epileptiformes pueden acompañar su administración, como ocurre con otras drogas de su clase.
Cuando es esencial, el medicamento puede administrarse con terapia electroconvulsiva, aunque los riesgos pueden aumentar. Interrumpa el medicamento durante varios días, si es posible, antes de la cirugía electiva.
La posibilidad de un intento suicida por parte de un paciente deprimido permanece después del inicio del tratamiento, en este sentido, es importante que se dispense la menor cantidad posible de medicamento en un momento dado.
Tanto la elevación como la disminución de los niveles de azúcar en la sangre se han reportado.
Se debe advertir a los pacientes que tomar Apresin puede causar una dilatación pupilar leve, que en individuos susceptibles, puede conducir a un episodio de glaucoma de ángulo cerrado. El glaucoma preexistente es casi siempre glaucoma de ángulo abierto porque el glaucoma de ángulo cerrado, cuando se diagnostica, se puede tratar definitivamente con iridectomía. El glaucoma de ángulo abierto no es un factor de riesgo para el glaucoma de ángulo cerrado. Los pacientes pueden desear ser examinados para determinar si son susceptibles al cierre de ángulo y someterse a un procedimiento profiláctico (por ejemplo, iridectomía), si son susceptibles.
Inhibidores de la monoamina oxidasa (IMAO )
(Ver CONTRAINDICACIONES, ADVERTENCIA, y DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN.)
Drogas serotoninérgicas
(Ver CONTRAINDICACIONES, ADVERTENCIA, y DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN.)
Uso pediátrico
No se ha establecido la seguridad y la eficacia en la población pediátrica (ver CAJA ADVERTENCIA y ADVERTENCIA, Clínica Wors ening y Suicidio Ris k). Cualquier persona que considere el uso de hidrocloruro de nortriptilina en un niño o adolescente debe equilibrar los riesgos potenciales con la necesidad clínica.
Uso geriátrico
Los estudios clínicos de Apresin no incluyeron un número suficiente de sujetos de 65 años o más para determinar si responden de manera diferente a los sujetos más jóvenes. Otra experiencia clínica notificada indica que, al igual que con otros antidepresivos tricíclicos, se observan muy raramente eventos adversos hepáticos (caracterizados principalmente por ictericia y enzimas hepáticas elevadas) en pacientes geriátricos y se han notificado muertes asociadas con daño hepático colestásico en casos aislados. Se debe controlar la función cardiovascular, particularmente las arritmias y las fluctuaciones en la presión arterial. También ha habido informes de estados confusionales después de la administración de antidepresivos tricíclicos en los ancianos. También se han notificado concentraciones plasmáticas más altas del metabolito nortriptilina activo, 10-hidroxinortriptilina, en pacientes de edad avanzada. Al igual que con otros antidepresivos tricíclicos, la selección de dosis para un paciente de edad avanzada generalmente debe limitarse a la dosis diaria total efectiva más pequeña (ver DOSIFICACIÓN Y ADMINISTRACIÓN).
Nota
En la siguiente lista se incluyen algunas reacciones adversas que no se han reportado con este medicamento específico. Sin embargo, las similitudes farmacológicas entre los fármacos antidepresivos tricíclicos requieren que cada una de las reacciones se considere cuando se administra nortriptilina.
Cardiovascular
Hipotensión, hipertensión, taquicardia, palpitaciones, infarto de miocardio, arritmias, bloqueo cardíaco, accidente cerebrovascular.
Psiquiatría
Estados confusionales (especialmente en los ancianos) con alucinaciones, desorientación, delirios, ansiedad, inquietud, agitación, insomnio, pánico, pesadillas, hipomanía, exacerbación de la psicosis.
Neurológica
Entumecimiento, hormigueo, parestesias de extremidades, falta de coordinación, ataxia, temblores, neuropatía periférica, síntomas extrapiramidales, convulsiones, alteración en los patrones de EEG, tinnitus.
Anticolinérgico
Boca seca y, raramente, adenitis sublingual asociada, visión borrosa, alteración de la acomodación, midriasis, estreñimiento, íleo paralítico, retención urinaria, micción tardía, dilatación del tracto urinario.
Alérgica
Erupción cutánea, petequias, urticaria, picazón, fotosensibilización (evitar la exposición excesiva a la luz solar), edema (general o de cara y lengua), fiebre de medicamentos, sensibilidad cruzada con otros medicamentos tricíclicos.
Hematológico
Depresión de la médula ósea, que incluye agranulocitosis, eosinofilia, púrpura, trombocitopenia.
Digestivo
Náuseas y vómitos, anorexia, angustia epigástrica, diarrea, sabor peculiar, estomatitis, calambres abdominales, lengua negra.
Endocrino
Ginecomastia en el hombre, agrandamiento del pecho y galactorrhea en la libido femenina, aumento o disminución, impotencia, hinchazón testicular, elevación o depresión de niveles de azúcar en la sangre, síndrome de ADH inapropiado (hormona antidiurética) secreción.
Otro
Ictericia (simulación obstructiva), función hepática alterada, aumento o pérdida de peso, transpiración, enrojecimiento, frecuencia urinaria, nicturia, somnolencia, mareo, debilidad, fatiga, dolor de cabeza, hinchazón parótida, alopecia.
abstinencia
Aunque estos no son indicativos de adicción, el cese abrupto del tratamiento después de una terapia prolongada puede producir náuseas, dolor de cabeza y malestar general.
Experiencia de Postmarketing
Se ha notificado la siguiente reacción adversa al medicamento durante el uso posterior a la aprobación de Apresin. Debido a que esta reacción se informa voluntariamente de una población de tamaño incierto, no siempre es posible estimar de manera fiable la frecuencia.
Trastornos cardíacos - Síndrome de Brugada
Trastornos oculares - glaucoma de ángulo de cierre
Las muertes pueden ocurrir por sobredosis con esta clase de medicamentos. La ingestión múltiple de drogas (incluido el alcohol) es común en la sobredosis deliberada de antidepresivos tricíclicos. Como el tratamiento es complejo y cambiante, se recomienda que el médico se comunique con un centro de control de intoxicaciones para obtener información actualizada sobre el tratamiento. Los signos y síntomas de toxicidad se desarrollan rápidamente después de una sobredosis de antidepresivos tricíclicos, por lo tanto, se requiere monitoreo hospitalario lo antes posible.
Manifestaci
Las manifestaciones críticas de sobredosis incluyen: disritmias cardíacas, hipotensión severa, shock, insuficiencia cardíaca congestiva, edema pulmonar, convulsiones y depresión del SNC, incluido coma. Los cambios en el electrocardiograma, particularmente en el eje o ancho QRS, son indicadores clínicamente significativos de toxicidad antidepresiva tricíclica.
Otros signos de sobredosis pueden incluir: confusión, inquietud, concentración alterada, alucinaciones visuales transitorias, pupilas dilatadas, agitación, reflejos hiperactivos, estupor, somnolencia, rigidez muscular, vómitos, hipotermia, hiperpirexia o cualquiera de los síntomas agudos enumerados en REACCIONES ADVERSAS. Ha habido informes de pacientes que se recuperan de sobredosis de nortriptilina de hasta 525 mg.
Gestión
General
Obtenga un ECG e inicie inmediatamente el monitoreo cardíaco. Proteja las vías respiratorias del paciente, establezca una línea intravenosa e inicie la descontaminación gástrica. Es necesario un mínimo de seis horas de observación con monitoreo cardíaco y observación de signos de SNC o depresión respiratoria, hipotensión, disritmias cardíacas y / o bloqueos de conducción y convulsiones. Si se presentan signos de toxicidad en cualquier momento durante este período, se requiere un monitoreo prolongado. Hay informes de casos de pacientes que sucumben a disritmias fatales tarde después de una sobredosis, estos pacientes tenían evidencia clínica de intoxicación significativa antes de la muerte y la mayoría recibieron una descontaminación gastrointestinal inadecuada. El monitoreo de los niveles plasmáticos de fármaco no debe guiar el manejo del paciente
Descontaminación Gastrointestinal
Todos los pacientes sospechosos de sobredosis de antidepresivos tricíclicos deben recibir descontaminación gastrointestinal. Esto debe incluir un lavado gástrico de gran volumen seguido de carbón activado. Si la conciencia se ve afectada, las vías respiratorias deben asegurarse antes del lavado. LA EMESIS ESTÁ CONTRAINDICADA.
Cardiovascular
Una duración máxima del QRS de la extremidad-plomo de ≥0.10 segundos pueden ser la mejor indicación de la gravedad de la sobredosis. El bicarbonato de sodio intravenoso debe usarse para mantener el pH sérico en el rango de 7.de 45 a 7.55. Si la respuesta al pH es inadecuada, también se puede usar hiperventilación. El uso concomitante de hiperventilación y bicarbonato de sodio debe hacerse con extrema precaución, con un control frecuente del pH. A pH >7.60 o un pCO <20 mmHg es indeseable. Las disritmias que no responden al tratamiento con bicarbonato de sodio/hiperventilación pueden responder a lidocaína, bretilio o fenitoína. Los antiarrítmicos tipo 1A y 1C generalmente están contraindicados (e.g., quinidina, disopiramida y procainamida). En raras ocasiones, la hemoperfusión puede ser beneficiosa en la inestabilidad cardiovascular refractaria aguda en pacientes con toxicidad aguda. Sin embargo, la hemodiálisis, la diálisis peritoneal, las transfusiones de intercambio y la diuresis forzada generalmente se han reportado como ineficaces en la intoxicación por antidepresivos tricíclicos.
CNS
En pacientes con depresión del SNC, se recomienda la intubación temprana debido al potencial de deterioro abrupto. Las convulsiones deben controlarse con benzodiazepinas o, si no son efectivas, otros anticonvulsivos (por ejemplo, fenobarbital, fenitoína). No se recomienda la fisostigmina, excepto para tratar la vidasíntomas amenazantes que no han respondido a otras terapias, y luego solo en consulta con un centro de control de intoxicaciones.
Seguimiento psiquiátrico
Dado que la sobredosis es a menudo deliberada, los pacientes pueden intentar suicidarse por otros medios durante la fase de recuperación. La derivación psiquiátrica puede ser apropiada.
Manejo Pediátrico
Los principios de manejo de las sobredosis de niños y adultos son similares. Se recomienda encarecidamente que el médico contacte al centro local de control de intoxicaciones para un tratamiento pediátrico específico.