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Revisión médica por Fedorchenko Olga Valeryevna Última actualización de farmacia el 26.06.2023
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Nitroglicerina
La nitroglicerina transdérmica está indicada para la prevención de la angina de pecho debido a la enfermedad arterial coronaria. El inicio de la acción de la nitroglicerina transdérmica no es lo suficientemente rápido como para que este producto sea útil para abortar un ataque agudo.
La dosis inicial sugerida está entre 0,2 mg/hr* y 0,4 mg/hr*. Las dosis entre 0,4 mg/hr* y 0,8 mg/hr* han mostrado una eficacia continua durante 10 a 12 horas diarias durante al menos 1 mes (el período más largo estudiado) de administración intermitente. Aunque no se ha definido el intervalo mínimo libre de nitrato, los datos muestran que un intervalo libre de nitrato de 10 a 12 horas es suficiente (ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA). Por lo tanto, un horario de dosificación apropiado para los parches de nitroglicerina incluiría un período diario de parche de 12 a 14 horas y un período diario de parche de 10 a 12 horas.
Aunque algunos ensayos clínicos bien controlados que usan pruebas de tolerancia al ejercicio han demostrado mantenimiento de la efectividad cuando los parches se usan continuamente, la gran mayoría de tales ensayos controlados han mostrado el desarrollo de tolerancia (es decir, pérdida completa del efecto) dentro de las primeras 24 horas después de que se iniciara la terapia. El ajuste de la dosis, incluso a niveles mucho más altos que los generalmente utilizados, no restableció la eficacia.
*Las tasas de liberación se describieron anteriormente en términos de medicamento administrado cada 24 horas. En estos términos, los sistemas NITRO-DUR suministrados tendrían una clasificación de 2,5 mg/24 horas (0,1 mg/hora), 5 mg/24 horas (0,2 mg/hora), 7,5 mg/24 horas (0,3 mg/hora), 10 mg/24 horas (0,4 mg/hora) y 15 mg/24 horas (0,6 mg/hora).
La dosis inicial sugerida está entre 0,2 mg/hr* y 0,4 mg/hr*. Las dosis entre 0,4 mg/hr* y 0,8 mg/hr* han mostrado una eficacia continua durante 10 a 12 horas diarias durante al menos 1 mes (el período más largo estudiado) de administración intermitente. Aunque no se ha definido el intervalo mínimo libre de nitrato, los datos muestran que un intervalo libre de nitrato de 10 a 12 horas es suficiente (ver FARMACOLOGÍA CLÍNICA). Por lo tanto, un horario de dosificación apropiado para los parches de nitroglicerina incluiría un período diario de parche de 12 a 14 horas y un período diario de parche de 10 a 12 horas.
Aunque algunos ensayos clínicos bien controlados que usan pruebas de tolerancia al ejercicio han demostrado mantenimiento de la efectividad cuando los parches se usan continuamente, la gran mayoría de tales ensayos controlados han mostrado el desarrollo de tolerancia (es decir, pérdida completa del efecto) dentro de las primeras 24 horas después de que se iniciara la terapia. El ajuste de la dosis, incluso a niveles mucho más altos que los generalmente utilizados, no restableció la eficacia.
*Las tasas de liberación se describieron anteriormente en términos de medicamento administrado cada 24 horas. En estos términos, los sistemas Anril SR suministrados tendrían una clasificación de 2,5 mg/24 horas (0,1 mg/hora), 5 mg/24 horas (0,2 mg/hora), 7,5 mg/24 horas (0,3 mg/hora), 10 mg/24 horas (0,4 mg/hora) y 15 mg/24 horas (0,6 mg/hora).
La nitroglicerina está contraindicada en pacientes que son alérgicos a ella. También se ha informado de alergia a los adhesivos utilizados en los parches de nitroglicerina, y de manera similar constituye una contraindicación para el uso de este producto.
No utilice NITRO-DUR en pacientes que estén tomando inhibidores de la fosfodiesterasa (como sildenafilo, tadalafilo o vardenafilo) para la disfunción eréctil o la hipertensión arterial pulmonar. El uso concomitante puede causar caídas severas en la presión arterial.
No utilice NITRO-DUR en pacientes que estén tomando el estimulador de guanilato ciclasa soluble riociguat. El uso concomitante puede causar hipotensión.
La nitroglicerina está contraindicada en pacientes que son alérgicos a ella. También se ha informado de alergia a los adhesivos utilizados en los parches de nitroglicerina, y de manera similar constituye una contraindicación para el uso de este producto.
No utilice Anril SR en pacientes que estén tomando inhibidores de la fosfodiesterasa (como sildenafilo, tadalafilo o vardenafilo) para la disfunción eréctil o la hipertensión arterial pulmonar. El uso concomitante puede causar caídas severas en la presión arterial.
No utilice Anril SR en pacientes que estén tomando el estimulador de guanilato ciclasa soluble riociguat. El uso concomitante puede causar hipotensión.
ADVERTENCIA
La amplificación de los efectos vasodilatadores del parche NITRO-DUR por inhibidores de la fosfodiesterasa, p. Ej., Sildenafilo puede provocar hipotensión grave. El curso temporal y la dependencia de la dosis de esta interacción no se han estudiado. No se ha estudiado la atención de apoyo adecuada, pero parece razonable tratarla como una sobredosis de nitrato, con elevación de las extremidades y con expansión del volumen central.
No se han establecido los beneficios de la nitroglicerina transdérmica en pacientes con infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva. Si uno elige usar nitroglicerina en estas condiciones, se debe utilizar una cuidadosa monitorización clínica o hemodinámica para evitar los riesgos de hipotensión y taquicardia.
Un cardioversor/desfibrilador no debe descargarse a través de un electrodo de paleta que cubra un parche NITRODUR. El arco que se puede ver en esta situación es inofensivo en sí mismo, pero puede estar asociado con la concentración de corriente local que puede causar daños a las paletas y quemaduras al paciente.
PRECAUCIONES
General
La hipotensión severa, particularmente con la postura erguida, puede ocurrir incluso con pequeñas dosis de nitroglicerina, particularmente en los ancianos. Por lo tanto, el sistema de infusión transdérmica NITRO-DUR debe utilizarse con precaución en pacientes de edad avanzada que pueden estar agotados en el volumen, están tomando múltiples medicamentos o que, por cualquier razón, ya son hipotensores. La hipotensión inducida por la nitroglicerina puede ir acompañada de bradicardia paradójica y aumento de la angina de pecho.
Los pacientes de edad avanzada pueden ser más susceptibles a la hipotensión y pueden tener un mayor riesgo de caer a las dosis terapéuticas de nitroglicerina.
La terapia con nitrato puede agravar la angina causada por la miocardiopatía hipertrófica, particularmente en los ancianos.
En los trabajadores industriales que han tenido una exposición a largo plazo a dosis desconocidas (presumiblemente altas) de nitratos orgánicos, la tolerancia se produce claramente. Se han producido dolor en el pecho, infarto agudo de miocardio e incluso muerte súbita durante la retirada temporal de nitratos de estos trabajadores, lo que demuestra la existencia de una verdadera dependencia física.
Varios ensayos clínicos en pacientes con angina de pecho han evaluado los regímenes de nitroglicerina que incorporaron un intervalo libre de nitrato de 10 a 12 horas. En algunos de estos ensayos, se observó un aumento en la frecuencia de ataques de angina durante el intervalo libre de nitrato en un pequeño número de pacientes. En un ensayo, los pacientes habían disminuido la tolerancia al ejercicio al final del intervalo libre de nitrato. El rebote hemodinámico se ha observado solo en raras ocasiones, por otro lado, pocos estudios fueron diseñados de manera que el rebote, si se hubiera producido, se hubiera detectado. Se desconoce la importancia de estas observaciones para el uso clínico rutinario de nitroglicerina transdérmica
Información para pacientes
Los dolores de cabeza diarios a veces acompañan al tratamiento con nitroglicerina. En pacientes que tienen estos dolores de cabeza, los dolores de cabeza pueden ser un marcador de la actividad de la droga. Los pacientes deben resistir la tentación de evitar dolores de cabeza alterando el horario de su tratamiento con nitroglicerina, ya que la pérdida de dolor de cabeza puede estar asociada con la pérdida simultánea de la eficacia antianginoso.
El tratamiento con nitroglicerina puede estar asociado con mareo al estar de pie, especialmente justo después de levantarse de una posición recostada o sentada. Este efecto puede ser más frecuente en pacientes que también han consumido alcohol.
Después del uso normal, hay suficiente nitroglicerina residual en los parches desechados que son un peligro potencial para los niños y las mascotas.
Naciones prospecto se suministra con los sistemas.
Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad
No se han realizado estudios de carcinogénesis animal con nitroglicerina aplicada tópicamente.
Las ratas que recibieron hasta 434 mg/kg/día de nitroglicerina dietética durante 2 años desarrollaron cambios fibróticos y neoplásicos relacionados con la dosis en el hígado, incluidos carcinomas, y tumores de células intersticiales en los testículos. A dosis altas, las incidencias de carcinomas hepatocelulares en ambos sexos fueron 52% vs 0% en los controles, y las incidencias de tumores testiculares fueron 52% vs 8% en los controles. La administración dietética de por vida de hasta 1058 mg/kg/día de nitroglicerina no fue tumorigénica en ratones.
La nitroglicerina fue débilmente mutagénica en las pruebas de Ames realizadas en dos laboratorios diferentes. Sin embargo, no hubo evidencia de mutagenicidad en un ensayo letal dominante in vivo con ratas macho tratadas con dosis de hasta aproximadamente 363 mg/kg/día, po, o en Inicio pruebas citogenéticas en tejidos de rata y perro.
En un estudio de reproducción de tres generaciones, las ratas recibieron nitroglicerina dietética a dosis de hasta aproximadamente 434 mg / kg / día durante 6 meses antes del apareamiento de la generación F0 con el tratamiento continuado a través de las sucesivas generaciones F1 y F2. La dosis alta se asoció con una disminución de la ingesta de alimento y aumento de peso corporal en ambos sexos en todos los apareamientos. No se observó ningún efecto específico sobre la fertilidad de la generación F0. Sin embargo, la infertilidad observada en las generaciones posteriores se atribuyó al aumento del tejido celular intersticial y la aspermatogénesis en los varones de dosis altas. En este estudio de tres generaciones no hubo evidencia clara de teratogenicidad
Embarazo
Embarazo Categoría C
No se han realizado estudios de teratología animal con sistemas transdérmicos de nitroglicerina. Sin embargo, se realizaron estudios teratológicos en ratas y conejos con ungüento de nitroglicerina aplicado tópicamente a dosis de hasta 80 mg/kg/día y 240 mg/kg/día, respectivamente. No se observaron efectos tóxicos en las presas o fetos en ninguna dosis probada. No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La nitroglicerina debe administrarse a una mujer embarazada solo si es claramente necesario.
Madres lactantes
No se sabe si la nitroglicerina se excreta en la leche humana. Debido a que muchos medicamentos se excretan en la leche humana, se debe tener precaución cuando se administra nitroglicerina a una mujer lactante.
Uso pediátrico
No se ha establecido la seguridad y la eficacia en pacientes pediátricos.
Uso geriátrico
Los estudios clínicos del sistema de infusión transdérmica NITRO-DUR no incluyeron información suficiente para determinar si los sujetos de 65 años o más responden de manera diferente a los sujetos más jóvenes. Los datos clínicos adicionales de la literatura publicada indican que los ancianos demuestran una mayor sensibilidad a los nitratos, lo que puede provocar hipotensión y un mayor riesgo de caídas. En general, la selección de la dosis para un paciente anciano debe ser cautelosa, generalmente comenzando en el extremo inferior del rango de dosificación, lo que refleja la mayor frecuencia de la disminución de la función hepática, renal o cardíaca, y de la enfermedad concomitante u otro tratamiento farmacológico
ADVERTENCIA
La amplificación de los efectos vasodilatadores del parche Anril SR por inhibidores de la fosfodiesterasa, p. Ej., Sildenafilo puede provocar hipotensión grave. El curso temporal y la dependencia de la dosis de esta interacción no se han estudiado. No se ha estudiado la atención de apoyo adecuada, pero parece razonable tratarla como una sobredosis de nitrato, con elevación de las extremidades y con expansión del volumen central.
No se han establecido los beneficios de la nitroglicerina transdérmica en pacientes con infarto agudo de miocardio o insuficiencia cardíaca congestiva. Si uno elige usar nitroglicerina en estas condiciones, se debe utilizar una cuidadosa monitorización clínica o hemodinámica para evitar los riesgos de hipotensión y taquicardia.
Un cardioversor/desfibrilador no debe descargarse a través de un electrodo de paleta que cubra un parche NITRODUR. El arco que se puede ver en esta situación es inofensivo en sí mismo, pero puede estar asociado con la concentración de corriente local que puede causar daños a las paletas y quemaduras al paciente.
PRECAUCIONES
General
La hipotensión severa, particularmente con la postura erguida, puede ocurrir incluso con pequeñas dosis de nitroglicerina, particularmente en los ancianos. Por lo tanto, el sistema de infusión transdérmica Anril SR debe utilizarse con precaución en pacientes de edad avanzada que pueden estar agotados en el volumen, están tomando múltiples medicamentos o que, por cualquier razón, ya son hipotensores. La hipotensión inducida por la nitroglicerina puede ir acompañada de bradicardia paradójica y aumento de la angina de pecho.
Los pacientes de edad avanzada pueden ser más susceptibles a la hipotensión y pueden tener un mayor riesgo de caer a las dosis terapéuticas de nitroglicerina.
La terapia con nitrato puede agravar la angina causada por la miocardiopatía hipertrófica, particularmente en los ancianos.
En los trabajadores industriales que han tenido una exposición a largo plazo a dosis desconocidas (presumiblemente altas) de nitratos orgánicos, la tolerancia se produce claramente. Se han producido dolor en el pecho, infarto agudo de miocardio e incluso muerte súbita durante la retirada temporal de nitratos de estos trabajadores, lo que demuestra la existencia de una verdadera dependencia física.
Varios ensayos clínicos en pacientes con angina de pecho han evaluado los regímenes de nitroglicerina que incorporaron un intervalo libre de nitrato de 10 a 12 horas. En algunos de estos ensayos, se observó un aumento en la frecuencia de ataques de angina durante el intervalo libre de nitrato en un pequeño número de pacientes. En un ensayo, los pacientes habían disminuido la tolerancia al ejercicio al final del intervalo libre de nitrato. El rebote hemodinámico se ha observado solo en raras ocasiones, por otro lado, pocos estudios fueron diseñados de manera que el rebote, si se hubiera producido, se hubiera detectado. Se desconoce la importancia de estas observaciones para el uso clínico rutinario de nitroglicerina transdérmica
Información para pacientes
Los dolores de cabeza diarios a veces acompañan al tratamiento con nitroglicerina. En pacientes que tienen estos dolores de cabeza, los dolores de cabeza pueden ser un marcador de la actividad de la droga. Los pacientes deben resistir la tentación de evitar dolores de cabeza alterando el horario de su tratamiento con nitroglicerina, ya que la pérdida de dolor de cabeza puede estar asociada con la pérdida simultánea de la eficacia antianginoso.
El tratamiento con nitroglicerina puede estar asociado con mareo al estar de pie, especialmente justo después de levantarse de una posición recostada o sentada. Este efecto puede ser más frecuente en pacientes que también han consumido alcohol.
Después del uso normal, hay suficiente nitroglicerina residual en los parches desechados que son un peligro potencial para los niños y las mascotas.
Naciones prospecto se suministra con los sistemas.
Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad
No se han realizado estudios de carcinogénesis animal con nitroglicerina aplicada tópicamente.
Las ratas que recibieron hasta 434 mg/kg/día de nitroglicerina dietética durante 2 años desarrollaron cambios fibróticos y neoplásicos relacionados con la dosis en el hígado, incluidos carcinomas, y tumores de células intersticiales en los testículos. A dosis altas, las incidencias de carcinomas hepatocelulares en ambos sexos fueron 52% vs 0% en los controles, y las incidencias de tumores testiculares fueron 52% vs 8% en los controles. La administración dietética de por vida de hasta 1058 mg/kg/día de nitroglicerina no fue tumorigénica en ratones.
La nitroglicerina fue débilmente mutagénica en las pruebas de Ames realizadas en dos laboratorios diferentes. Sin embargo, no hubo evidencia de mutagenicidad en un ensayo letal dominante in vivo con ratas macho tratadas con dosis de hasta aproximadamente 363 mg/kg/día, po, o en Inicio pruebas citogenéticas en tejidos de rata y perro.
En un estudio de reproducción de tres generaciones, las ratas recibieron nitroglicerina dietética a dosis de hasta aproximadamente 434 mg / kg / día durante 6 meses antes del apareamiento de la generación F0 con el tratamiento continuado a través de las sucesivas generaciones F1 y F2. La dosis alta se asoció con una disminución de la ingesta de alimento y aumento de peso corporal en ambos sexos en todos los apareamientos. No se observó ningún efecto específico sobre la fertilidad de la generación F0. Sin embargo, la infertilidad observada en las generaciones posteriores se atribuyó al aumento del tejido celular intersticial y la aspermatogénesis en los varones de dosis altas. En este estudio de tres generaciones no hubo evidencia clara de teratogenicidad
Embarazo
Embarazo Categoría C
No se han realizado estudios de teratología animal con sistemas transdérmicos de nitroglicerina. Sin embargo, se realizaron estudios teratológicos en ratas y conejos con ungüento de nitroglicerina aplicado tópicamente a dosis de hasta 80 mg/kg/día y 240 mg/kg/día, respectivamente. No se observaron efectos tóxicos en las presas o fetos en ninguna dosis probada. No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. La nitroglicerina debe administrarse a una mujer embarazada solo si es claramente necesario.
Madres lactantes
No se sabe si la nitroglicerina se excreta en la leche humana. Debido a que muchos medicamentos se excretan en la leche humana, se debe tener precaución cuando se administra nitroglicerina a una mujer lactante.
Uso pediátrico
No se ha establecido la seguridad y la eficacia en pacientes pediátricos.
Uso geriátrico
Los estudios clínicos del sistema de infusión transdérmica Anril SR no incluyeron información suficiente para determinar si los sujetos de 65 años o más responden de manera diferente a los sujetos más jóvenes. Los datos clínicos adicionales de la literatura publicada indican que los ancianos demuestran una mayor sensibilidad a los nitratos, lo que puede provocar hipotensión y un mayor riesgo de caídas. En general, la selección de la dosis para un paciente anciano debe ser cautelosa, generalmente comenzando en el extremo inferior del rango de dosificación, lo que refleja la mayor frecuencia de la disminución de la función hepática, renal o cardíaca, y de la enfermedad concomitante u otro tratamiento farmacológico
Las reacciones adversas a la nitroglicerina generalmente están relacionadas con la dosis, y casi todas estas reacciones son el resultado de la actividad de la nitroglicerina como vasodilatador. El dolor de cabeza, que puede ser grave, es el efecto secundario más comúnmente reportado. El dolor de cabeza puede ser recurrente con cada dosis diaria, especialmente a dosis más altas. También pueden ocurrir episodios transitorios de mareo, ocasionalmente relacionados con cambios en la presión arterial.
La hipotensión ocurre con poca frecuencia, pero en algunos pacientes puede ser lo suficientemente grave como para justificar la interrupción del tratamiento. Se han notificado síncope, angina crescendo e hipertensión de rebote, pero son poco frecuentes.
Las reacciones alérgicas a la nitroglicerina también son infrecuentes, y la gran mayoría de las reportadas han sido casos de dermatitis de contacto o erupciones fijas de medicamentos en pacientes que reciben nitroglicerina en ungüentos o parches. Ha habido algunos informes de reacciones anafilactoides genuinas, y estas reacciones probablemente pueden ocurrir en pacientes que reciben nitroglicerina por cualquier vía.
Muy raramente, las dosis ordinarias de nitratos orgánicos han causado metahemoglobinemia en pacientes de apariencia normal. La metahemoglobinemia es tan infrecuente a estas dosis que se aplaza una mayor discusión sobre su diagnóstico y tratamiento (ver SOBREDOSIFICACIÓN).
Puede producirse irritación en el lugar de aplicación, pero rara vez es grave.
En dos ensayos controlados con placebo de tratamiento intermitente con parches de nitroglicerina de 0,2 a 0,8 mg/h, las reacciones adversas más frecuentes entre 307 sujetos fueron las siguientes:
| Placebo | Parche | |
| Dolor | 18% | 63% |
| Aturdimiento | 4% | 6% |
| Hipotensión y/o síncope | 0% | 4% |
| Aumento de la angina de pecho | 2% | 2% |
Efectos hemodinámicos
La toxicidad por nitroglicerina es generalmente leve. La dosis letal oral adulta estimada de nitroglicerina es de 200 mg a 1.200 mg. Los bebés pueden ser más susceptibles a la toxicidad de la nitroglicerina. Se debe considerar la consulta con un centro de envenenamiento.
Las determinaciones de laboratorio de los niveles séricos de nitroglicerina y sus metabolitos no están ampliamente disponibles, y tales determinaciones no tienen, en cualquier caso, un papel establecido en el tratamiento de la sobredosis de nitroglicerina.
No hay datos disponibles para sugerir maniobras fisiológicas (por ejemplo, maniobras para cambiar el pH de la orina) que podrían acelerar la eliminación de la nitroglicerina y sus metabolitos activos. Del mismo modo, no se sabe cuál, si alguna, de estas sustancias puede eliminarse útilmente del cuerpo mediante hemodiálisis.
No se conoce ningún antagonista específico de los efectos vasodilatadores de la nitroglicerina, y ninguna intervención ha sido objeto de estudio controlado como terapia de sobredosis de nitroglicerina. Debido a que la hipotensión asociada con la sobredosis de nitroglicerina es el resultado de la venodilatación y la hipovolemia arterial, la terapia prudente en esta situación debe dirigirse hacia el aumento del volumen de líquido central. La elevación pasiva de las piernas del paciente puede ser suficiente, pero también puede ser necesaria una infusión intravenosa de solución salina normal o líquido similar.
Es probable que el uso de epinefrina u otros vasoconstrictores arteriales en este entorno cause más daño que bien.
En pacientes con enfermedad renal o insuficiencia cardíaca congestiva, la terapia que resulta en la expansión del volumen central no está exenta de peligro. El tratamiento de la sobredosis de nitroglicerina en estos pacientes puede ser sutil y difícil, y puede ser necesario un control invasivo.
Metemoglobinemia
Los iones de nitrato liberados durante el metabolismo de la nitroglicerina pueden oxidar la hemoglobina en metahemoglobina. Sin embargo, incluso en pacientes totalmente sin actividad del citocromo b5 reductasa, e incluso suponiendo que los restos de nitrato de nitroglicerina se aplican cuantitativamente a la oxidación de la hemoglobina, se debe requerir aproximadamente 1 mg / kg de nitroglicerina antes de que cualquiera de estos pacientes manifieste metahemoglobinemia clínicamente significativa (³10%). En pacientes con función reductasa normal, la producción significativa de metahemoglobina debería requerir dosis aún mayores de nitroglicerina. En un estudio en el que 36 pacientes recibieron 2 a 4 semanas de tratamiento continuo con nitroglicerina a las 3.1 a 4.4 mg/h, el nivel medio de metahemoglobina medido fue 0.2%, esto fue comparable a la observada en pacientes paralelos que recibieron placebo
A pesar de estas observaciones, hay informes de casos de metahemoglobinemia significativa en asociación con sobredosis moderadas de nitratos orgánicos. Se había pensado que ninguno de los pacientes afectados fuera inusualmente susceptible.
Los niveles de metahemoglobina están disponibles en la mayoría de los laboratorios clínicos. El diagnóstico debe sospecharse en pacientes que presentan signos de alteración del suministro de oxígeno a pesar del gasto cardíaco adecuado y la PO arterial adecuada2. Clásicamente, la sangre metahemoglobinémica se describe como marrón chocolate, sin cambios de color en la exposición al aire.
La metahemoglobinemia debe tratarse con azul de metileno si el paciente desarrolla efectos cardíacos o del SNC de la hipoxia. La dosis inicial es de 1 a 2 mg/kg infundido por vía intravenosa durante 5 minutos. Los niveles repetidos de metahemoglobina deben obtenerse 30 minutos después y una dosis repetida de 0.5 a 1.Se pueden utilizar 0 mg/kg si el nivel permanece elevado y el paciente sigue siendo sintomático. Las contraindicaciones relativas para el azul de metileno incluyen deficiencia conocida de NADH metahemoglobina reductasa o deficiencia de G-6-PD. Los bebés menores de 4 meses pueden no responder al azul de metileno debido a la methemoglobina reductasa NADH inmadura. La transfusión de intercambio se ha utilizado con éxito en pacientes críticamente enfermos cuando la metahemoglobinemia es refractaria al tratamiento
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El volumen de distribución de nitroglicerina es de aproximadamente 3 L / kg, y la nitroglicerina se elimina de este volumen a tasas extremadamente rápidas, con una vida media sérica resultante de aproximadamente 3 minutos. Las tasas de aclaramiento observadas (cerca de 1 L/kg/min) exceden en gran medida el flujo sanguíneo hepático, los sitios conocidos del metabolismo extrahepático incluyen glóbulos rojos y paredes vasculares.
Los primeros productos en el metabolismo de la nitroglicerina son el nitrato inorgánico y los 1,2 y 1,3dinitrogliceroles. Los dinitratos son vasodilatadores menos efectivos que la nitroglicerina, pero tienen una vida más larga en el suero, y no se conoce su contribución neta al efecto general de los regímenes crónicos de nitroglicerina. Los dinitratos se metabolizan aún más a mononitratos (no vasoactivos) y, en última instancia, a glicerol y dióxido de carbono.
Para evitar el desarrollo de tolerancia a la nitroglicerina, se sabe que los intervalos libres de drogas de 10 a 12 horas son suficientes, los intervalos más cortos no se han estudiado bien. En un ensayo clínico bien controlado, los sujetos que recibieron nitroglicerina parecieron exhibir un efecto de rebote o abstinencia, de modo que su tolerancia al ejercicio al final del intervalo diario libre de drogas fue menor que la exhibida por el grupo paralelo que recibió placebo.
En voluntarios sanos, las concentraciones plasmáticas de nitroglicerina en estado estacionario se alcanzan aproximadamente 2 horas después de la aplicación de un parche y se mantienen durante la duración del uso del sistema (las observaciones se han limitado a 24 horas). Al retirar el parche, la concentración plasmática disminuye con una vida media de aproximadamente una hora.
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