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Revisión médica por Kovalenko Svetlana Olegovna Última actualización de farmacia el 17.03.2022
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Aldocumar
Warfarina sódica
Este medicamento está indicado en adultos para:
- Profilaxis de embolia sistémica en pacientes con cardiopatía reumática y fibrilación auricular.
- Profilaxis después de la inserción de válvulas cardíacas protésicas.
- Profilaxis de la trombosis venosa y embolia pulmonar y para su uso en el tratamiento de estas condiciones para prevenir su extensión.
Aldocumar® está indicado para:
- Profilaxis y tratamiento de la trombosis venosa y su extensión, embolia pulmonar (PE).
- Profilaxis y tratamiento de complicaciones tromboembólicas asociadas con fibrilación auricular (FA) y/o reemplazo de la válvula cardíaca.
- Reducción del riesgo de muerte, infarto de miocardio recurrente (IM) y eventos tromboembólicos como accidente cerebrovascular o embolización sistémica después de un infarto de miocardio.
Limitaciones de uso
Aldocumar no tiene ningún efecto directo sobre un trombo establecido, ni invierte el daño tisular isquémico. Una vez que se ha producido un trombo, sin embargo, los objetivos del tratamiento anticoagulante son prevenir una mayor extensión del coágulo formado y prevenir complicaciones tromboembólicas secundarias que pueden resultar en secuelas graves y posiblemente fatales.
Posología:
Antes de iniciar el tratamiento con warfarina, se debe realizar un examen de coagulación inicial y pruebas de función hepática.
Adulto: La dosis de inducción típica es de 10 mg al día durante 2 días, pero debe adaptarse a las necesidades individuales.
La dosis diaria de mantenimiento es generalmente de 3 a 9 mg tomados a la misma hora cada día. La dosis de mantenimiento exacta depende del tiempo de protrombina, generalmente notificado como el INR (relación normalizada internacional) u otras pruebas de coagulación apropiadas.
Las pruebas de control deben realizarse a intervalos regulares y la dosis de mantenimiento debe ajustarse de acuerdo con los resultados obtenidos.).
En emergencias, la terapia anticoagulante debe iniciarse con heparina y warfarina juntas.
Anciano: En cuanto a los adultos, pero la dosis puede necesitar ser reducida. Los ancianos son generalmente más sensibles a los efectos de la warfarina y a menudo requieren una dosis más pequeña.
Población pediátrica:
La dosis para niños no ha sido establecida. La suspensión oral de Warfarin 1mg/ml no se recomienda para el uso en niños.
Método de administración:
Sólo para administración oral.
Dosificación individualizada
La dosificación y administración de Aldocumar deben individualizarse para cada paciente de acuerdo con la respuesta del INR del paciente al medicamento. Ajuste la dosis según el INR del paciente y la afección que se está tratando. Consulte las últimas guías de práctica clínica basadas en la evidencia sobre la duración y la intensidad de la anticoagulación para las afecciones indicadas.
Rangos y duraciones recomendados del INR de la blanco para las indicaciones individuales
Una INR superior a 4,0 parece no proporcionar ningún beneficio terapéutico adicional en pacientes mos y se asocia con un mayor riesgo de hemorragia.
Tromboembolismo venoso (incluyendo trombosis venosa profunda [TVP] y EP)
Ajuste la dosis de warfarina para mantener un INR objetivo de 2,5 (intervalo INR, 2,0-3,0) para todas las duraciones del tratamiento.
La duración del tratamiento se basa en la indicación de la siguiente manera:
- Para pacientes con TVP o PE secundario a un factor de riesgo transitorio (reversible), se recomienda el tratamiento con warfarina durante 3 meses.
- Para pacientes con una TVP o EP no provocada, se recomienda el tratamiento con warfarina durante al menos 3 meses. Después de 3 meses de terapia, evalúe la relación riesgo-beneficio del tratamiento a largo plazo para el paciente individual.
- Para pacientes con dos episodios de TVP o EP no provocados, se recomienda el tratamiento a largo plazo con warfarina. Para un paciente que recibe tratamiento anticoagulante a largo plazo, reevalúe periódicamente la relación riesgo-beneficio de continuar dicho tratamiento en el paciente individual.
Fibrilación auricular
En pacientes con FA no valvular, anticoagularse con warfarina al INR objetivo de 2.5 (rango, 2.0-3.0).
- En pacientes con FA no valvular persistente o paroxística y con alto riesgo de accidente cerebrovascular (es decir, con cualquiera de las siguientes características: accidente cerebrovascular isquémico previo, ataque isquémico transitorio o embolia sistémica, o 2 de los siguientes factores de riesgo: edad mayor de 75 años, alteración moderada o grave de la población, o 2 de los siguientes factores de riesgo: edad mayor de 752 de los siguientes factores de riesgo: edad mayor defunciónsistólica del ventrículo izquierdo y/o insuficiencia cardíaca, antecedentes de
- En pacientes con FA no valvular persistente o paroxística y con un riesgo intermedio de accidente cerebrovascular isquémico (es decir, con 1 de los siguientes factores de riesgo: edad superior a 75 años, alteración moderada o grave de la función sistólica del ventrículo izquierdo y/o insuficiencia cardíaca, antecedentes de hipertensión o diabetes mellitus),seRecomienda la anticoagulación a largo plazo con warfarina.
- Para pacientes con FA y estenosis mitral, se recomienda la anticoagulación a largo plazo con warfarina.
- Para pacientes con FA y válvulas cardíacas protésicas, se recomienda la anticoagulación a largo plazo con warfarina, se puede aumentar el INR objetivo y se puede añadir aspirina según el tipo y la posición de la válvula, y según los factores del paciente.
Mecánica Y De La Bioprótesis Válvulas Del Corazón
- Para pacientes con una válvula mecánica bileaflet o una válvula de disco inclinable Medtronic Hall (Minneapolis, MN) en la posición aórtica que están en ritmo sinusal y sin agrandamiento auricular izquierdo, se recomienda el tratamiento con warfarina a un INR objetivo de 2.5 (rango, 2.0-3.0).
- Para pacientes con válvulas de disco inclinables y válvulas mecánicas bileaflet en la posición mitral, se recomienda la terapia con warfarina a un INR objetivo de 3.0 (rango, 2.5-3.5).
- Para pacientes con bola enjaulada o válvulas de disco enjauladas, se recomienda la terapia con warfarina a un INR objetivo de 3.0 (rango, 2.5-3.5).
- Para pacientes con una válvula bioprosthetic en la posición mitral, se recomienda el tratamiento con warfarina a un INR objetivo de 2.5 (rango, 2.0-3.0) durante los primeros 3 meses después de la inserción de la válvula. Si hay factores de riesgo adicionales para tromboembolismo (FA, tromboembolismo previo, disfunción ventricular izquierda), se recomienda un INR objetivo de 2.5 (rango, 2.0-3.0).
Infarto post-miocardio
- Para los pacientes de alto riesgo con infarto de miocardio (por ejemplo, aquellos con un infarto de miocardio anterior grande, aquellos con insuficiencia cardíaca significativa, aquellos con trombo intracardíaco visible en la ecocardiografía transtorácica, aquellos con FA y aquellos con antecedentes de evento tromboembólico), se recomienda el tratamiento con warfarina combinada de intensidad moderada (INR de 2.0-3.0) más dosis bajas de aspirina
Embolia sistémica recurrente y otras indicaciones
La terapia anticoagulante oral con warfarina no ha sido completamente evaluada por ensayos clínicos en pacientes con enfermedad valvular asociada con FA, pacientes con estenosis mitral y pacientes con embolia sistémica recurrente de etiología desconocida. Sin embargo, se puede usar un régimen de dosis moderado (INR 2.0-3.0) para estos pacientes.
Dosificación inicial y de mantenimiento
La dosis inicial adecuada de Aldocumar varía ampliamente para los diferentes pacientes. No se conocen todos los factores responsables de la variabilidad de la dosis de warfarina, y la dosis inicial está influenciada por:
- Factores clínicos que incluyen edad, raza, peso corporal, sexo, medicamentos concomitantes y comorbilidades
- Factores genéticos (genotipos CYP2C9 y VKORC1).
Seleccione la dosis inicial basada en la dosis de mantenimiento esperada, teniendo en cuenta los factores anteriores. Modifique esta dosis en función de los factores clínicos específicos del paciente. Considere dosis iniciales y de mantenimiento más bajas para pacientes de edad avanzada y/o debilitados y en pacientes asiáticos. No se recomienda el uso rutinario de dosis de carga, ya que esta práctica puede aumentar las complicaciones hemorrágicas y de otro tipo y no ofrece una protección más rápida contra la formación de coágulos.
Individualice la duración de la terapia para cada paciente. En general, la terapia anticoagulante debe continuarse hasta que haya pasado el peligro de trombosis y embolia.
Recomendaciones de dosificación sin consideración de genotipo
Si no se conocen los genotipos CYP2C9 y VKORC1 del paciente, la dosis inicial de Aldocumar suele ser de 2 a 5 mg una vez al día. Determinar las necesidades de dosificación de cada paciente mediante un estrecho seguimiento de la respuesta INR y la consideración de la indicación que se está tratando. Las dosis de mantenimiento típicas son de 2 a 10 mg una vez al día.
Recomendaciones de dosificación con consideración de genotipo
La Tabla 1 muestra tres rangos de dosis de Aldocumar de mantenimiento esperadas observadas en subgrupos de pacientes con diferentes combinaciones de variantes del gen CYP2C9 y VKORC1. Si se conoce el genotipo CYP2C9 y/o VKORC1 del paciente, tenga en cuenta estos rangos al elegir la dosis inicial. Los pacientes con CYP2C9 *1/*3, *2/*2, *2/*3 y *3/*3 pueden requerir un tiempo más prolongado (>2 a 4 semanas) para lograr el máximo efecto INR para un régimen de dosificación dado que los pacientes sin estas variantes de CYP.
Tabla 1: Tres rangos de mantenimiento esperado Dosis diarias de Aldocumar basadas en los genotipos CYP2C9 y VKORC1 †
VKORC1 | CYP2C9 | |||||
*1/*1 | *1/*2 | *1/*3 | *2/*2 | *2/*3 | *3/*3 | |
Grupo | 5-7 mg | 5-7 mg | 3-4 mg | 3-4 mg | 3-4 mg | Código del artículo: |
AG | 5-7 mg | 3-4 mg | 3-4 mg | 3-4 mg | Código del artículo: | Código del artículo: |
AA | 3-4 mg | 3-4 mg | Código del artículo: | Código del artículo: | Código del artículo: | Código del artículo: |
†Los rangos se derivan de múltiples estudios clínicos publicados. VKORC1 –1639G>Una variante (rs9923231) se utiliza en esta tabla. Otras variantes coheredadas de VKORC1 también pueden ser determinantes importantes de la dosis de warfarina. |
Monitoreo para lograr una anticoagulación óptima
Aldocumar tiene un rango terapéutico estrecho (índice), y su acción puede verse afectada por factores como otros medicamentos y vitamina K dietética. Por lo tanto, la anticoagulación debe controlarse cuidadosamente durante el tratamiento con Aldocumar. Determine el INR diariamente después de la administración de la dosis inicial hasta que los resultados del INR se estabilicen en el rango terapéutico. Después de la estabilización, mantenga la dosificación dentro del rango terapéutico realizando INR periódicas. La frecuencia de realización de INR debe basarse en la situación clínica, pero los intervalos generalmente aceptables para las determinaciones de INR son de 1 a 4 semanas. Realice pruebas adicionales de INR cuando otros productos de warfarina se intercambian con Aldocumar, así como cuando se inician, suspenden o toman de forma irregular otros medicamentos. La heparina, un fármaco concomitante común, aumenta el INR
Las determinaciones de la coagulación de la sangre completa y los tiempos de sangrado no son medidas efectivas para el control del tratamiento con Aldocumar.
Insuficiencia Renal
No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Monitorear la INR con mayor frecuencia en pacientes con función renal comprometida para mantener la INR dentro del rango terapéutico.
Dosis olvidada
El efecto anticoagulante de Aldocumar persiste más allá de 24 horas. Si un paciente omite una dosis de Aldocumar a la hora prevista del día, debe tomar la dosis lo antes posible el mismo día. El paciente no debe duplicar la dosis al día siguiente para compensar la dosis olvidada.
Vía intravenosa de administración
La dosis intravenosa de Aldocumar es la misma que la dosis oral. Después de la reconstitución, administrar Aldocumar para inyección como una inyección lenta en bolo en una vena periférica durante 1 a 2 minutos.
Aldocumar para inyección no se recomienda para administración intramuscular.
Reconstituya el vial con 2,7 ml de agua estéril para inyección. El rendimiento resultante es de 2,5 ml de una solución de 2 mg por ml (5 mg en total). Los medicamentos parenterales deben inspeccionarse visualmente para detectar partículas y decoloración antes de la administración, siempre que la solución y el recipiente lo permitan. No lo use si se observa partículas o decoloración.
Después de la reconstitución, Aldocumar inyectable se mantiene estable durante 4 horas a temperatura ambiente. No contiene ningún conservante antimicrobiano y, por lo tanto, se debe tener cuidado para asegurar la esterilidad de la solución preparada. El vial es para un solo uso, deseche cualquier solución no utilizada.
Tratamiento durante la odontología y la cirugía
Algunos procedimientos dentales o quirúrgicos pueden requerir la interrupción o el cambio en la dosis del tratamiento con Aldocumar. Considere los beneficios y riesgos cuando suspenda Aldocumar incluso por un corto período de tiempo. Determine el INR inmediatamente antes de cualquier procedimiento dental o quirúrgico. En pacientes sometidos a procedimientos mínimamente invasivos que deben ser anticoagulados antes, durante o inmediatamente después de estos procedimientos, ajustar la dosis de Aldocumar para mantener el INR en el extremo inferior del rango terapéutico puede permitir con seguridad la continuación de la anticoagulación.
Conversión de otros anticoagulantes
Heparina
Dado que el efecto anticoagulante completo de Aldocumar no se logra durante varios días, se prefiere la heparina para la anticoagulación rápida inicial. Durante la terapia inicial con Aldocumar, la interferencia con la anticoagulación de la heparina es de importancia clínica mínima. La conversión a Aldocumar puede comenzar concomitantemente con el tratamiento con heparina o puede retrasarse de 3 a 6 días. Para garantizar la anticoagulación terapéutica, continuar la dosis completa de tratamiento con heparina y superponer el tratamiento con Aldocumar con heparina durante 4 a 5 días y hasta que Aldocumar haya producido la respuesta terapéutica deseada según lo determinado por INR, momento en el que se puede interrumpir la heparina
Como la heparina puede afectar al INR, los pacientes que reciben tanto heparina como Aldocumar deben someterse a un control del INR al menos:
- 5 horas después de la última dosis en bolo intravenoso de heparina, o
- 4 horas después del cese de una infusión intravenosa continua de heparina, o
- 24 horas después de la última inyección de heparina subcutánea.
Aldocumar puede aumentar la prueba de tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT), incluso en ausencia de heparina. Se ha identificado una elevación severa (> 50 segundos) en aPTT con un INR en el rango deseado como una indicación de un mayor riesgo de hemorragia postoperatoria.
Otros anticoagulantes
Consulte el etiquetado de otros anticoagulantes para obtener instrucciones sobre la conversión a Aldocumar.
Accidente hemorrágico cerebrovascular
Sangrado clínicamente significativo
Use dentro de las 72 horas de la cirugía con riesgo de hemorragia grave
Use dentro de 48 horas después del parto.
La warfarina está contraindicada en el embarazo.
Medicamentos donde las interacciones conducen a un riesgo significativamente mayor de hemorragia.
Aldocumar está contraindicado en:
- Embarazo
Aldocumar está contraindicado en mujeres embarazadas, excepto en mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas, que tienen un alto riesgo de tromboembolismo. Aldocumar puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada. La exposición a aldocumar durante el embarazo causa un patrón reconocido de malformaciones congénitas importantes (embriopatía de warfarina y fetotoxicidad), hemorragia fetal mortal y un mayor riesgo de aborto espontáneo y mortalidad fetal. Si Aldocumar se utiliza durante el embarazo o si la paciente se queda embarazada mientras toma este medicamento, se debe informar a la paciente del riesgo potencial para el feto
Aldocumar está contraindicado en pacientes con:
- Tendencias hemorrágicas o discrasias sanguíneas
- Cirugía reciente o contemplada del sistema nervioso central u ojo, o cirugía traumática que resulta en grandes superficies abiertas
- Tendencias de sangrado asociadas con:
- Ulceración activa o hemorragia manifiesta del tracto gastrointestinal, genitourinario o respiratorio Hemorragia del sistema nervioso central Aneurismas cerebrales, aorta disecante Pericarditis y derrames pericárdicos Endocarditis bacteriana
- Aborto amenazado, eclampsia y preeclampsia
- Pacientes no supervisados con afecciones asociadas con un alto nivel potencial de incumplimiento
- Punción espinal y otros procedimientos diagnósticos o terapéuticos con potencial de hemorragia incontrolable
- Hipersensibilidad a la warfarina o a cualquier otro componente de este producto (por ejemplo, anafilaxia)
- Mayor anestesia de bloqueo regional o lumbar
- Hipertensión maligna
La mayoría de los acontecimientos adversos notificados con warfarina son el resultado de un exceso de anticoagulación, por lo tanto, es importante que la necesidad de tratamiento se revise periódicamente y que el tratamiento se interrumpa cuando ya no sea necesario.
Los pacientes deben recibir un folleto de información del paciente («tarjeta de warfarina») e informarse de los síntomas para los que deben buscar atención médica.
Inicio de la terapia
Si esta preparación reemplaza o es reemplazada por otro producto de warfarina, el paciente debe ser monitoreado de cerca en el período inmediatamente posterior al cambio.
Monitoreo
Cuando la warfarina se inicia utilizando un régimen de dosificación estándar, la INR debe determinarse diariamente o en días alternos en los primeros días de tratamiento. Una vez que el INR se ha estabilizado en el rango objetivo, el INR se puede determinar a intervalos más largos.
La INR debe controlarse con mayor frecuencia en pacientes con un mayor riesgo de sobrecoagulación, por ejemplo, pacientes con hipertensión grave, enfermedad hepática o renal.
Los pacientes para los cuales la adherencia puede ser difícil deben ser monitoreados con más frecuencia.
Para los pacientes con cualquier impedimento que pueda influir en su capacidad para tomar la dosis correcta de forma segura, puede ser necesaria la asistencia de un cuidador para administrar la dosis.
Trombofilia
Los pacientes con deficiencia de proteína C corren el riesgo de desarrollar necrosis cutánea al comenzar el tratamiento con warfarina. En pacientes con deficiencia de proteína C, la terapia debe administrarse sin una dosis de carga de warfarina incluso si se administra heparina. Los pacientes con deficiencia de proteína S también pueden estar en riesgo y es aconsejable introducir el tratamiento con warfarina lentamente en estas circunstancias.
Riesgo de hemorragia
El efecto adverso notificado con mayor frecuencia de todos los anticoagulantes orales es la hemorragia.
Los factores de riesgo de hemorragia incluyen alta intensidad de anticoagulación (INR >4,0), edad >65, INR muy variables, antecedentes de hemorragia gastrointestinal, hipertensión no controlada, enfermedad cerebrovascular, cardiopatía grave, incluida insuficiencia cardíaca congestiva, riesgo de caída, anemia, malignidad, trauma, insuficiencia renal, deterioro de lafunciónHipermetabólicos, como hipertiroidismo o fiebre, enfermedad aguda, estado de deficiencia de vitamina, discrasias sanguíneas hemorrágicas, estados hipermetabólicos, como hipertiroidismo o fiebre, enfermedad aguda, estado de deficiencia de vitamina
Factores genéticos: los polimorfismos genéticos en el gen del citocromo P450 CYP2C9 provocan un metabolismo alterado de la S-warfarina. Las personas afectadas tienen una mayor sensibilidad a la warfarina, que se manifiesta como requisitos de dosis bajas y un mayor riesgo de hemorragia. Los alelos variantes ocurren con mayor frecuencia en poblaciones blancas que en otros estudios de grupos étnicos.
Todos los pacientes tratados con warfarina deben someterse a un control regular de la INR. Las personas con alto riesgo de hemorragia pueden beneficiarse de una monitorización más frecuente de la INR, un ajuste cuidadoso de la dosis a la INR deseada y una duración más corta del tratamiento. Se debe instruir a los pacientes sobre las medidas para minimizar el riesgo de hemorragia e informar inmediatamente a los médicos los signos y síntomas de hemorragia.
Es esencial comprobar el INR y reducir u omitir las dosis en función del nivel de INR, previa consulta con los servicios de anticoagulación si es necesario. Si se encuentra que el INR es demasiado alto, reduzca la dosis o suspenda el tratamiento con warfarina, a veces será necesario revertir la anticoagulación. INR debe ser revisado dentro de 2-3 días para asegurarse de que está cayendo.
Cualquier medicamento antiplaquetario concomitante debe usarse con precaución debido a un mayor riesgo de hemorragia.
Hemorragia
La hemorragia puede indicar que se ha tomado una sobredosis de warfarina.
Si se produce hemorragia, se debe sospechar una sobredosis. Puede producirse sangrado a valores de INR terapéuticos, en cuyo caso se debe investigar la posibilidad de una afección subyacente que predisponga a la hemorragia.
Accidente cerebrovascular isquémico
La anticoagulación después de un accidente cerebrovascular isquémico aumenta el riesgo de hemorragia secundaria en el cerebro infartado. En pacientes con fibrilación auricular, el tratamiento a largo plazo con warfarina es beneficioso, pero el riesgo de embolia recurrente temprana es bajo y, por lo tanto, se justifica una interrupción en el tratamiento después del accidente cerebrovascular isquémico. El tratamiento con warfarina debe reiniciarse 2-14 días después del accidente cerebrovascular isquémico, dependiendo del tamaño del infarto y la presión arterial. En pacientes con accidentes cerebrovasculares embólicos grandes o hipertensión no controlada, el tratamiento con warfarina debe suspenderse durante 14 días
Cirugía
Los procedimientos quirúrgicos menores con bajo riesgo de hemorragia se pueden realizar en general con un INR de <2.5. Sin embargo, la recomendación local debe ser considerada.
Para la cirugía, otros procedimientos quirúrgicos, donde existe el riesgo de hemorragia grave, la warfarina debe suspenderse 3-5 días antes de la cirugía.
Cuando sea necesario continuar la anticoagulación, por ejemplo, riesgo de tromboembolismo potencialmente mortal, el INR debe reducirse a <2,5 y debe iniciarse el tratamiento con heparina.
Si se requiere cirugía y la warfarina no se puede detener 3 días antes, la anticoagulación debe revertirse con dosis bajas de vitamina K.
El momento para reinstalar el tratamiento con warfarina depende del riesgo de hemorragia postoperatoria. En la mayoría de los casos, el tratamiento con warfarina puede reiniciarse tan pronto como el paciente tenga una ingesta oral.
Cirugía dental
En la mayoría de los casos, la warfarina no necesita suspenderse antes de una cirugía dental de rutina, por ejemplo, la extracción dental.
La calcifilaxis
La calcifilaxis es un síndrome raro de calcificación vascular con necrosis cutánea, asociado con alta mortalidad. La condición se observa principalmente en pacientes con enfermedad renal terminal en diálisis o en pacientes con factores de riesgo conocidos como deficiencia de proteína C o S, hiperfosfatemia, hipercalcemia o hipoalbuminemia. Se han notificado casos raros de calcifilaxia en pacientes que toman warfarina, también en ausencia de enfermedad renal. En caso de que se diagnostique calcifilaxia, se debe iniciar el tratamiento adecuado y se debe considerar la posibilidad de suspender el tratamiento con warfarina.
Úlcera péptica
Debido a un alto riesgo de sangrado, los pacientes con antecedentes de úlceras pépticas deben tratarse con precaución. Estos pacientes deben ser revisados periódicamente e informados sobre cómo reconocer el sangrado y qué hacer en caso de que se produzca el sangrado.
Interacción
Muchos medicamentos y alimentos interactúan con warfarina y afectan el tiempo de protrombina. Cualquier cambio en la medicación, incluida la automedicación con productos OTC, garantiza un mayor monitoreo del INR. Los pacientes deben ser instruidos para informar a su médico antes de empezar a tomar cualquier medicamento adicional, incluyendo los medicamentos de venta libre, remedios a base de hierbas o preparados de vitaminas.
El efecto anticoagulante de la warfarina puede aumentar o disminuirse mediante el uso concomitante de hierbas medicinales. Un ejemplo de ello es la interacción entre la warfarina y la hierba de San Juan.
Trastornos de la tiroides
La tasa de metabolismo de la warfarina depende del estado de la tiroides. Por lo tanto, los pacientes con hiper o hipotiroidismo deben ser estrechamente monitoreados al iniciar el tratamiento con warfarina.
Circunstancias adicionales en las que se pueden requerir cambios en la dosis
Lo siguiente también puede exagerar el efecto de la suspensión de warfarina y requerir una reducción de la dosis:
- Pérdida de peso
- Enfermedad aguda
- Dejar de fumar
Lo siguiente puede reducir el efecto de la suspensión de warfarina y requerir que se aumente la dosis:
- Aumento de peso
- Diarrea
- Vomitar
Otras advertencias
Se debe sospechar resistencia a la warfarina adquirida o heredada si se requieren dosis diarias mayores de las habituales de warfarina para lograr el efecto anticoagulante deseado.
Ingredientes en la formulación
El producto contiene maltitol líquido. Los pacientes con problemas hereditarios raros de intolerancia a la fructosa no deben tomar este medicamento.
ADVERTENCIA
Incluido como parte del PRECAUCIONES" Apartado
PRECAUCIONES
Hemorragia
Aldocumar puede causar sangrado mayor o mortal. El sangrado es más probable que ocurra dentro del primer mes. Los factores de riesgo de hemorragia incluyen alta intensidad de anticoagulación (INR > 4.0), edad mayor o igual a 65, antecedentes de INR muy variables, antecedentes de hemorragia gastrointestinal, hipertensión, enfermedad cerebrovascular, anemia, malignidad, trauma, insuficiencia renal, ciertos factores genéticos, ciertos fármacos concomitantes y larga duracióndeltratamiento con warfarina.
Realizar un seguimiento regular de INR en todos los pacientes tratados. Las personas con alto riesgo de hemorragia pueden beneficiarse de una monitorización más frecuente de la INR, un ajuste cuidadoso de la dosis a la INR deseada y una duración más corta del tratamiento adecuada para la condición clínica. Sin embargo, el mantenimiento de INR en el rango terapéutico no elimina el riesgo de hemorragia.
Las drogas, los cambios en la dieta y otros factores afectan los niveles de INR alcanzados con el tratamiento con Aldocumar. Realice un monitoreo más frecuente de INR al iniciar o detener otros medicamentos, incluidos los botánicos, o al cambiar las dosis de otros medicamentos.
Indique a los pacientes acerca de las medidas de prevención para minimizar el riesgo de hemorragia y para informar los signos y síntomas de hemorragia.
Necrosis tisular
La necrosis y/o gangrena de la piel y otros tejidos es un riesgo poco frecuente pero grave (<0.1%). La necrosis puede estar asociada con trombosis local y generalmente aparece a los pocos días del inicio de la terapia con Aldocumar. En casos graves de necrosis, se ha notificado tratamiento mediante desbridamiento o amputación del tejido, extremidad, mama o pene afectados.
Se requiere una evaluación clínica cuidadosa para determinar si la necrosis es causada por una enfermedad subyacente. Aunque se han intentado varios tratamientos, ningún tratamiento para la necrosis se ha considerado uniformemente eficaz. Interrumpa el tratamiento con Aldocumar si se produce necrosis. Considere medicamentos alternativos si es necesaria una terapia anticoagulante continua.
La calcifilaxis
Se han notificado casos de calcifilaxia grave y grave o arteriolopatía urémica con calcio en pacientes con y sin enfermedad renal terminal. Cuando se diagnostica calcifilaxia en estos pacientes, suspenda Aldocumar y trate la calcifilaxia según corresponda. Considere la terapia anticoagulante alternativa.
Lesión renal aguda
En pacientes con integridad glomerular alterada o con antecedentes de enfermedad renal, puede producirse una lesión renal aguda con Aldocumar, posiblemente en relación con episodios de anticoagulación excesiva y hematuria. Se recomienda un control más frecuente de la anticoagulación en pacientes con función renal comprometida.
Ateoembolos sistémicos y microembolos del colesterol
La terapia anticoagulante con Aldocumar puede mejorar la liberación de émbolos de la placa ateromatosa. Los atheroemboli sistémicos y los microembolias del colesterol pueden presentar una variad de signos y de síntomas dependiendo del sitio de la embolización. Los órganos viscerales más comúnmente involucrados son los riñones seguidos por el páncreas, el bazo y el hígado. Algunos casos han progresado a necrosis o muerte. Un síndrome distinto resultante de microembolios a los pies se conoce como “síndrome de los dedos de los pies púrpuras.Interrumpir la terapia Aldocumar si se observan tales fenómenos. Considere medicamentos alternativos si es necesaria una terapia anticoagulante continua
Isquemia de las extremidades, Necrosis y Gangrena en pacientes con HIT y HITTS
No utilice Aldocumar como terapia inicial en pacientes con trombocitopenia inducida por heparina (HIT) y con trombocitopenia inducida por heparina con síndrome de trombosis (HITTS). Se han producido casos de isquemia de las extremidades, necrosis y gangrena en pacientes con HIT y HITTS cuando se interrumpió el tratamiento con heparina y se inició o continuó el tratamiento con warfarina. En algunos pacientes, las secuelas han incluido la amputación del área afectada y/o la muerte. Se puede considerar el tratamiento con Aldocumar después de que el recuento de plaquetas se haya normalizado.
Uso en mujeres embarazadas con válvulas de corazón mecánicas
Aldocumar puede causar daño fetal cuando se administra a una mujer embarazada. Aunque Aldocumar está contraindicado durante el embarazo, los beneficios potenciales de usar Aldocumar pueden superar los riesgos para las mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas con alto riesgo de tromboembolismo. En esas situaciones individuales, la decisión de iniciar o continuar Aldocumar debe revisarse con el paciente, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios específicos relacionados con la situación médica del paciente individual, así como las pautas médicas más actuales. La exposición a aldocumar durante el embarazo causa un patrón reconocido de malformaciones congénitas importantes (embriopatía de warfarina y fetotoxicidad), hemorragia fetal mortal y un mayor riesgo de aborto espontáneo y mortalidad fetal. Si este medicamento se usa durante el embarazo, o si la paciente queda embarazada mientras toma este medicamento, se debe informar a la paciente del peligro potencial para el feto
Otros ajustes clínicos con mayores riesgos
En los siguientes entornos clínicos, los riesgos del tratamiento con Aldocumar pueden aumentar:
- Insuficiencia hepática moderada a grave
- Enfermedades infecciosas o alteraciones de la flora intestinal (por ejemplo, bebedero, terapia con antibióticos)
- Uso de un catéter permanente
- Hipertensión grave a moderada
- Deficiencia en la respuesta anticoagulante mediada por proteína C: Aldocumar reduce la síntesis de los anticoagulantes naturales, proteína C y proteína S. Las deficiencias hereditarias o adquiridas de proteína C o su cofactor, proteína S, se han asociado con necrosis tisular después de la administración de warfarina. La terapia anticoagulante concomitante con heparina durante 5 a 7 días durante el inicio del tratamiento con Aldocumar puede minimizar la incidencia de necrosis tisular en estos pacientes.
- Cirugía ocular: En la cirugía de cataratas, el uso de Aldocumar se asoció con un aumento significativo de las complicaciones menores de la aguja afilada y el bloqueo de anestesia local, pero no se asoció con complicaciones hemorrágicas operativas potencialmente amenazantes para la vista. Como la interrupción o reducción de Aldocumar puede conducir a complicaciones tromboembólicas graves, la decisión de interrumpir Aldocumar antes de una cirugía ocular relativamente menos invasiva y compleja, como la cirugía de lentes, debe basarse en los riesgos de la terapia anticoagulante comparados con los beneficios.
- Policitemia vera
- Vasculitis
- Diabetes mellitus
Factores endógenos que afectan a la INR
Los siguientes factores pueden ser responsables del aumento de la respuesta INR: diarrea, trastornos hepáticos, mal estado nutricional, esteatorrea o deficiencia de vitamina K.
Los siguientes factores pueden ser responsables de la disminución de la respuesta INR: aumento de la ingesta de vitamina K o resistencia a la warfarina hereditaria.
Información de asesoramiento del paciente
Aconseje al paciente que lea el etiquetado del paciente aprobado por la FDA (Guía del medicamento).
Instrucciones para pacientes
Aconsejar a los pacientes a:
- Siga estrictamente el esquema de dosificación prescrito.
- Si se olvida la dosis prescrita de Aldocumar, tome la dosis lo antes posible el mismo día, pero no tome una dosis doble de Aldocumar al día siguiente para compensar las dosis olvidadas.
- Obtener pruebas de tiempo de protrombina y hacer visitas regulares a su médico o clínica para controlar la terapia.
- Tenga en cuenta que si se interrumpe el tratamiento con Aldocumar, los efectos anticoagulantes de Aldocumar pueden persistir durante aproximadamente 2 a 5 días.
- Evite cualquier actividad o deporte que pueda resultar en lesiones traumáticas. Y decirle a su médico si caen a menudo, ya que esto puede aumentar su riesgo de complicaciones.
- Coma una dieta normal y equilibrada para mantener una ingesta constante de vitamina K. Evite cambios drásticos en los hábitos alimenticios, como comer grandes cantidades de vegetales de hoja verde.
- Comuníquese con su médico para reportar cualquier enfermedad grave, como diarrea severa, infección o fiebre.
- Lleve identificación que indique que están tomando Aldocumar.
Riesgos de sangrado
Aconsejar a los pacientes a
- Notifique a su médico inmediatamente si ocurre algún sangrado o síntoma inusual. Los signos y síntomas de sangrado incluyen: dolor, hinchazón o malestar, sangrado prolongado por cortes, aumento del flujo menstrual o sangrado vaginal, hemorragias nasales, sangrado de las encías por cepillado, sangrado o moretones inusuales, orina roja o marrón oscuro, heces negras rojas o de alquitrán, dolor de cabeza, mareos o debilidad.
Medicamentos concomitantes y productos botánicos (hierbas )
Aconsejar a los pacientes a:
- No tome ni interrumpa ningún otro medicamento, incluidos salicilatos (por ejemplo, aspirina y analgésicos tópicos), otros medicamentos de venta libre y productos botánicos (a base de hierbas), excepto por consejo de su médico.
Embarazo y enfermería
Aconsejar a los pacientes a:
- Póngase en contacto con su médico
- inmediatamente si piensan que están embarazadas, para discutir la planificación del embarazo, si están considerando amamantar.
Toxicología no clínica
Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad
No se han realizado estudios de carcinogenicidad, mutagenicidad o fertilidad con warfarina.
Uso en poblaciones específicas
Embarazo
Resumen del riesgo
Aldocumar está contraindicado en mujeres embarazadas, excepto en mujeres embarazadas con válvulas cardíacas mecánicas, que tienen un alto riesgo de tromboembolismo y para quienes los beneficios de Aldocumar pueden superar los riesgos. Aldocumar puede causar daño fetal. La exposición a warfarina durante el primer trimestre del embarazo causó un patrón de malformaciones congénitas en aproximadamente el 5% de los descendientes expuestos. Debido a que estos datos no se recogieron en estudios adecuados y bien controlados, esta incidencia de defectos de nacimiento importantes no es una base adecuada para la comparación con las incidencias estimadas en el grupo control o la U.S. población general y puede no reflejar las incidencias observadas en la práctica. Considere los beneficios y riesgos de Aldocumar y los posibles riesgos para el feto al prescribir Aldocumar a una mujer embarazada
Los resultados adversos en el embarazo ocurren independientemente de la salud de la madre o el uso de medicamentos. Se desconoce el riesgo de fondo estimado de defectos de nacimiento importantes y aborto espontáneo para la población indicada. En la población general de los Estados Unidos, el riesgo de fondo estimado de defectos de nacimiento importantes y aborto espontáneo en embarazos clínicamente reconocidos es del 2% al 4% y del 15% al 20%, respectivamente.
Consideraciones clínicas
Reacciones adversas fetales/neonatales
En humanos, la warfarina cruza la placenta y las concentraciones en plasma fetal se acercan a los valores maternos. La exposición a warfarina durante el primer trimestre del embarazo causó un patrón de malformaciones congénitas en aproximadamente el 5% de los descendientes expuestos. La embriopatía con warfarina se caracteriza por hipoplasia nasal con o sin epífisis punteada (condrodisplasia punctata) y retraso del crecimiento (incluido bajo peso al nacer). También se han notificado anomalías del sistema nervioso central y del ojo, incluyendo displasia dorsal de la línea media caracterizada por agenesia del cuerpo calloso, malformación de Dandy-Walker, atrofia cerebelosa de la línea media y displasia ventral de la línea media caracterizada por atrofia óptica. Se han notificado retraso mental, ceguera, esquizencefalia, microcefalia, hidrocefalia y otros resultados adversos en el embarazo después de la exposición a warfarina durante el segundo y tercer trimestre del embarazo
Lactancia
Resumen del riesgo
La warfarina no estaba presente en la leche materna de madres tratadas con warfarina de un estudio publicado limitado. Debido a la posibilidad de reacciones adversas graves, incluido sangrado en un lactante amamantado, considere los beneficios para el desarrollo y la salud de la lactancia materna junto con la necesidad clínica de Aldocumar por parte de la madre y cualquier posible efecto adverso en el lactante amamantado de Aldocumar o de la afección materna subyacente antes de prescribir Aldocumar aunamujer lactante.
Consideraciones clínicas
Controle a los bebés que amamantan para detectar moretones o sangrado.
Datos
Datos humanos
Según los datos publicados en 15 madres lactantes, no se detectó warfarina en la leche humana. Entre los 15 recién nacidos a término, 6 lactantes habían documentado tiempos de protrombina dentro del rango esperado. No se obtuvieron tiempos de protrombina para los otros 9 lactantes. No se han evaluado los efectos en bebés prematuros.
Hembras y machos de potencial reproductivo
Pruebas de embarazo
Aldocumar puede causar daño fetal.
Verifique el estado de embarazo de las mujeres con potencial reproductivo antes de iniciar el tratamiento con Aldocumar.
Anticoncepción
Femenino
Aconsejar a las mujeres con potencial reproductivo que utilicen anticonceptivos eficaces durante el tratamiento y durante al menos 1 mes después de la dosis final de Aldocumar.
Uso pediátrico
No se han realizado estudios adecuados y bien controlados con Aldocumar en ninguna población pediátrica, y se desconoce la dosis, seguridad y eficacia óptimas en pacientes pediátricos. El uso pediátrico de Aldocumar se basa en datos y recomendaciones de adultos, y en datos pediátricos limitados disponibles de estudios observacionales y registros de pacientes. Los pacientes pediátricos a los que se administre Aldocumar deben evitar cualquier actividad o deporte que pueda provocar lesiones traumáticas.
El sistema hemostático en desarrollo en bebés y niños da como resultado una fisiología cambiante de la trombosis y la respuesta a los anticoagulantes. La dosificación de warfarina en la población pediátrica varía según la edad del paciente, en general los lactantes son los más altos y los adolescentes con los requisitos de dosis de miligramo por kilogramo más bajos para mantener las INR objetivo. Debido a los cambios en los requisitos de warfarina debido a la edad, los medicamentos concomitantes, la dieta y la afección médica existente, los rangos de INR objetivo pueden ser difíciles de lograr y mantener en pacientes pediátricos, y se recomiendan determinaciones de INR más frecuentes
Las tasas de sangrado variaron según la población de pacientes y el centro de atención clínica en estudios observacionales pediátricos y registros de pacientes.
Los bebés y los niños que reciben nutrición suplementada con vitamina K, incluidas las fórmulas infantiles, pueden ser resistentes al tratamiento con warfarina, mientras que los bebés alimentados con leche humana pueden ser sensibles al tratamiento con warfarina.
Uso geriátrico
Del número total de pacientes que recibieron warfarina sódica en ensayos clínicos controlados para los que se disponía de datos para el análisis, 1885 pacientes (24,4%) tenían 65 años o más, mientras que 185 pacientes (2,4%) tenían 75 años o más. No se observaron diferencias generales en la efectividad o la seguridad entre estos pacientes y los pacientes más jóvenes, pero no se puede descartar una mayor sensibilidad de algunas personas mayores.
Los pacientes de 60 años o más parecen presentar una respuesta INR mayor de lo esperado a los efectos anticoagulantes de la warfarina. Aldocumar está contraindicado en cualquier paciente sin supervisión con senilidad. Tenga precaución con la administración de Aldocumar a pacientes de edad avanzada en cualquier situación o con cualquier condición física donde exista un riesgo adicional de hemorragia. Considere dosis de inicio y mantenimiento más bajas de Aldocumar en pacientes de edad avanzada.
Insuficiencia Renal
El aclaramiento renal se considera un determinante menor de la respuesta anticoagulante a la warfarina. No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Indique a los pacientes con insuficiencia renal que toman warfarina que controlen su INR con mayor frecuencia.
Deterioro hepático
El deterioro hepático puede potenciar la respuesta a la warfarina a través de la síntesis alterada de factores de coagulación y la disminución del metabolismo de la warfarina. Tenga precaución al usar Aldocumar en estos pacientes.
La warfarina no influye en la capacidad para conducir y utilizar máquinas.
Se desconocen las categorías de frecuencia para las siguientes reacciones adversas notificadas y, por lo tanto, no se han incluido.
Naciones MedDRA es un diccionario de terminología médica utilizado por el MHRA para introducir datos en la base de datos de la tarjeta amarilla. El diccionario está organizado por clase de órgano del sistema
La necrosis de la piel es un efecto secundario raro pero grave de la warfarina. Ocurre principalmente en pacientes obesos, mujeres, generalmente dentro de 3 a 10 días de comenzar la terapia, y se asocia con el uso de altas dosis de inducción. Los pacientes con deficiencia de proteína C o proteína S corren un riesgo particular. Inicialmente, las lesiones consisten en áreas dolorosas, induradas y enrojecidas, que progresan a través de una etapa de ampollas llenas de sangre en parches necróticos ennegrecidos bien demarcados. Las áreas de piel con tejido graso subyacente, como los senos, los flancos y las nalgas se ven afectadas con mayor frecuencia. El dolor en un área particular de la piel es un síntoma premonitorio, y la retirada del anticoagulante oral en esta etapa, la reversión de sus efectos con vitamina K o plasma fresco congelado y el uso de heparina pueden limitar la extensión del daño tisular
'Dedos de los pies púrpuras' que es una complicación rara de la terapia con warfarina. Por lo general, el síndrome se presenta de 3 a 8 semanas después del inicio de la terapia con warfarina como una decoloración a veces dolorosa de los aspectos plantares y los lados de los dedos del pie. Émbolos de colesterol liberados de placas ateromatosas han sido implicados como la causa. Si se produce el síndrome, se recomienda retirar el tratamiento con warfarina, si es posible, ya que el tejido afectado puede sufrir necrosis isquémica
Notificación de sospechas de reacciones adversas:
Es importante notificar sospechas de reacciones adversas tras la autorización del medicamento. Permite un seguimiento continuo de la relación beneficio/riesgo del medicamento. Se les pide a los profesionales de la salud que informen cualquier sospecha de reacciones adversas a través del Plan de Tarjeta Amarilla www.mhra.gov.uk/yellowcard
Las siguientes reacciones adversas graves a Aldocumar se discuten con mayor detalle en otras secciones del etiquetado:
- Hemorragia
- Necrosis tisular
- La calcifilaxis
- Lesión renal aguda
- Sistémica Atheroemboli y Colesterol Microembolias
- Isquemia de las extremidades, Necrosis y Gangrena en pacientes con HIT y HITTS
- Otros ajustes clínicos con mayores riesgos
Otras reacciones adversas a Aldocumar incluyen:
- Trastornos del sistema inmunológico: hipersensibilidad/reacciones alérgicas (incluyendo urticaria y reacciones anafilácticas)
- Trastornos vasculares: vasculitis
- Trastornos hepatobiliares: hepatitis, enzimas hepáticas elevadas. La hepatitis colestásica se ha asociado con la administración concomitante de Aldocumar y ticlopidina.
- Trastornos gastrointestinales: náuseas, vómitos, diarrea, perversión del gusto, dolor abdominal, flatulencia, hinchazón
- Trastornos de la piel: erupción cutánea, dermatitis (incluidas erupciones bullosas), prurito, alopecia
- Trastornos respiratorios: calcificación traqueal o traqueobronquial
- Trastornos generales: escalofríos
El beneficio de la descontaminación gástrica es incierto. Si el paciente presenta dentro de 1 hora de la ingestión de más de 0,25 mg/kg o más de la dosis terapéutica del paciente, considere carbón activado.
En casos de hemorragia potencialmente mortal
Detener el tratamiento con warfarina, administrar concentrado de complejo de protrombina* (factores II, VII, IX y X) o (si no se dispone de concentrado) plasma fresco congelado. Hable con el hematólogo local o el Servicio Nacional de Información de Venenos, o ambos.
Hemorragia que no amenaza la vida
Cuando se pueda suspender la anticoagulación, administrar una inyección intravenosa lenta de fitomenadiona* (vitamina K1).
Cuando sea deseable una re-anticoagulación rápida (por ejemplo, reemplazos valvulares), administre concentrado de complejo de protrombina* (factores II, VII, IX y X) o (si no se dispone de concentrado) plasma fresco congelado.
Monitorear INR para determinar cuándo reiniciar la terapia normal. Controle el INR durante al menos 48 horas después de la sobredosis.
Para pacientes en tratamiento con warfarina a largo plazo sin hemorragia mayor
- INR >8·0, sin sangrado o sangrado menor, detenga la warfarina y administre fitomenadiona* (vitamina K1) mediante inyección intravenosa lenta o por vía oral (para la reversión parcial de la anticoagulación, administre dosis orales más pequeñas de fitomenadiona utilizando la preparación intravenosa por vía oral), repita la dosis de fitomenadiona si la INR siguesiendodemasiado alta después de 24 horas. Grandes dosis de fitomenadiona pueden revertir completamente los efectos de la warfarina y dificultar el restablecimiento de la anticoagulación.
- INR 6·0-8·0, sin sangrado o sangrado menor†"parada warfarina, reiniciar cuando INR <5·0
- INR <6·0 pero más de 0·5 unidades por encima del valor objetivo y acirc, € "reducir la dosis o detener la warfarina, reiniciar cuando INR <5·0
Para pacientes que NO reciben anticoagulantes a largo plazo sin hemorragia mayor
Mida el INR (tiempo de protrombina) en la presentación y secuencialmente cada 24-48 horas después de la ingestión dependiendo de la dosis inicial y el INR inicial.
- Si el INR permanece normal durante 24-48 horas y no hay evidencia de hemorragia, no debe haber más monitoreo necesario.
- Dar vitamina K1 (fitomenadione) si:
a) no hay sangrado activo y el paciente ha ingerido más de 0·25 mg/kg,
O
Bienvenidos al Portal de Licitación Electrónica del Organismo
*Para las dosis que deben utilizarse para fitomenadiona o concentrado de complejo de protrombina* (factores II, VII, IX y X, consulte el producto correspondiente SPC.
El grado de reversión de la anticoagulación debe decidirse de forma individual. La inversión completa con vitamina K puede resultar en una resistencia prolongada a la warfarina, dando lugar a la posibilidad de trombosis valvular y tromboembolismo en pacientes con válvulas cardíacas protésicas.
Signos y síntomas
El sangrado (por ejemplo, aparición de sangre en heces u orina, hematuria, sangrado menstrual excesivo, melena, petequias, moretones excesivos o supuración persistente de lesiones superficiales, caída inexplicable de la hemoglobina) es una manifestación de anticoagulación excesiva.
Tratamiento
El tratamiento de la anticoagulación excesiva se basa en el nivel de INR, la presencia o ausencia de hemorragia y las circunstancias clínicas. La inversión de la anticoagulación de Aldocumar puede obtenerse interrumpiendo el tratamiento con Aldocumar y, si es necesario, mediante la administración de vitamina K oral o parenteral1.
El uso de vitamina K1 reducir la respuesta al tratamiento posterior con Aldocumar y los pacientes pueden volver a un estado trombótico previo al tratamiento tras la rápida reversión de un INR prolongado. La reanudación de la administración de Aldocumar invierte el efecto de la vitamina K, y un INR terapéutico se puede obtener nuevamente mediante un ajuste cuidadoso de la dosis. Si se indica una re-anticoagulación rápida, la heparina puede ser preferible para la terapia inicial.
Se puede considerar concentrado de complejo de protrombina (PCC), plasma fresco congelado o tratamiento con factor VII activado si es urgente invertir los efectos de Aldocumar. Un riesgo de hepatitis y otras enfermedades virales se asocia con el uso de productos sanguíneos, PCC y Factor VII activado también se asocian con un mayor riesgo de trombosis. Por lo tanto, estas preparaciones deben usarse solo en episodios hemorrágicos excepcionales o potencialmente mortales secundarios a sobredosis de Aldocumar.
Categoría farmacoterapéutica: Agente antitrombótico (antagonista de la vitamina K)
Código ATCDescripción
La warfarina es un anticoagulante sintético de la serie cumarina. Actúa inhibiendo la formación de factores de coagulación activos II, VII, IX y X.
Un efecto anticoagulante generalmente ocurre dentro de las 24 horas posteriores a la administración de warfarina. Sin embargo, el efecto anticoagulante máximo puede retrasarse de 72 a 96 horas. La duración de la acción de una dosis única de warfarina racémica es de 2 a 5 días. Los efectos de Aldocumar pueden ser más pronunciados a medida que se superponen los efectos de las dosis diarias de mantenimiento. Esto es consistente con las semividas de los factores de coagulación dependientes de vitamina K afectados y las proteínas anticoagulantes: Factor II - 60 horas, VII - 4 a 6 horas, IX - 24 horas, X - 48 a 72 horas, y las proteínas C y S son aproximadamente 8 horas y 30 horas, respectivamente
La warfarina se absorbe fácilmente en el tracto gastrointestinal. Su vida media en plasma es de aproximadamente 40 horas. Se metaboliza en el hígado y se excreta en la orina, principalmente como metabolitos.
Aldocumar es una mezcla racémica de R- y S-enantiómeros de warfarina. El S-enantiómero exhibe 2 a 5 veces más actividad anticoagulante que el R-enantiómero en los seres humanos, pero generalmente tiene un aclaramiento más rápido.
Absorción
La warfarina se absorbe esencialmente completamente después de la administración oral, con una concentración máxima generalmente alcanzada dentro de las primeras 4 horas.
Distribución
La warfarina se distribuye en un volumen de distribución aparente relativamente pequeño de aproximadamente 0.14 L/kg. Una fase de distribución que dura de 6 a 12 horas es distinguible después de la administración intravenosa u oral rápida de una solución acuosa. Aproximadamente el 99% del fármaco está unido a proteínas plasmáticas.
Metabolismo
La eliminación de la warfarina es casi en su totalidad por metabolismo. La warfarina se metaboliza estereoselectivamente por enzimas microsomales del citocromo hepático P-450 (CYP450) a metabolitos hidroxilados inactivos (vía predominante) y por reductasas a metabolitos reducidos (alcoholes de warfarina) con actividad anticoagulante mínima. Los metabolitos identificados de la warfarina incluyen la dehidrowarfarina, dos alcoholes de diastereoisómero y la hidroxiwarfarina 4’, 6-, 7-, 8 y 10. Las isozimas CYP450 implicadas en el metabolismo de la warfarina incluyen CYP2C9, 2C19, 2C8, 2C18, 1A2 y 3A4. CYP2C9, una enzima polimórfica, es probable que sea la principal forma de hígado humano CYP450 que modula el en vivo actividad anticoagulante de la warfarina. Los pacientes con uno o más alelos CYP2C9 variantes han disminuido el aclaramiento de S-warfarina.
Excreción
La vida media terminal de warfarina después de una dosis única es de aproximadamente 1 semana, sin embargo, la vida media efectiva varía de 20 a 60 horas, con una media de aproximadamente 40 horas. El aclaramiento de R-warfarina es generalmente la mitad que de S-warfarina, por lo tanto, como los volúmenes de distribución son similares, la vida media de Rwarfarina es más larga que la de S-warfarina. La vida media de la R-warfarina varía de 37 a 89 horas, mientras que la de la S-warfarina varía de 21 a 43 horas. Los estudios con fármaco radiomarcado han demostrado que hasta el 92% de la dosis administrada por vía oral se recupera en la orina. Muy poca warfarina se excreta sin cambios en la orina. La excreción urinaria está en forma de metabolitos
Pacientes geriátricos
Los pacientes de 60 años o más parecen presentar una respuesta INR mayor de lo esperado a los efectos anticoagulantes de la warfarina. Se desconoce la causa del aumento de la sensibilidad a los efectos anticoagulantes de la warfarina en este grupo de edad, pero puede deberse a una combinación de factores farmacocinéticos y farmacodinámicos. La información limitada sugiere que no hay diferencia en el aclaramiento de S-warfarina, sin embargo, puede haber una ligera disminución en el aclaramiento de R-warfarina en los ancianos en comparación con los jóvenes. Por lo tanto, a medida que aumenta la edad del paciente, generalmente se requiere una dosis más baja de warfarina para producir un nivel terapéutico de anticoagulación
Los pacientes asiáticos
Los pacientes asiáticos pueden requerir menores dosis de iniciación y mantenimiento de warfarina. Un estudio no controlado de 151 pacientes ambulatorios chinos estabilizados con warfarina para varias indicaciones informó un requerimiento diario medio de warfarina de 3,3 ± 1,4 mg para lograr una INR de 2 a 2,5. La edad del paciente fue el determinante más importante del requerimiento de warfarina en estos pacientes, con un requerimiento de warfarina progresivamente menor con el aumento de la edad.
Se ha demostrado que la warfarina es teratogénica en estudios con animales y puede causar anomalías y muerte fetal cuando se administra durante el embarazo en humanos.
No aplicable.
Cualquier producto o material de desecho no utilizado debe eliminarse de acuerdo con los requisitos locales.
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