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Medizinisch geprüft von Oliinyk Elizabeth Ivanovna, Apotheke Zuletzt aktualisiert am 23.03.2022
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Ритуксимаб sollte unter strenger Aufsicht eines erfahrenen medizinischen Fachpersonals und in einem Umfeld verabreicht werden, in dem sofort vollständige Wiederbelebungsmöglichkeiten verfügbar sind.
Prämedikation, die aus einem Antipyretikum und einem Antihistaminikum besteht, z. Paracetamol und Diphenhydramin sollten immer vor jeder Verabreichung von Ритуксимаб verabreicht werden.
Bei Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom und CLL sollte eine Prämedikation mit Glukokortikoiden in Betracht gezogen werden, wenn Ритуксимаб nicht in Kombination mit einer Glukokortikoid-haltigen Chemotherapie verabreicht wird.
Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis sollte die Prämedikation mit 100 mg intravenösem Methylprednisolon 30 Minuten vor Ритуксимаб-Infusionen abgeschlossen sein, um die Inzidenz und den Schweregrad infusionsbedingter Reaktionen (IRRs) zu verringern.
Bei Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis (Wegener) oder mikroskopischer Polyangiitis, Methylprednisolon, das 1 bis 3 Tage lang in einer Dosis von 1000 mg pro Tag intravenös verabreicht wurde, wird vor der ersten Infusion von Ритуксимаб empfohlen (die letzte Dosis von Methylprednisolon kann am selben Tag wie die erste Infusion von Ритуксимаб verabreicht werden). Dies sollte von oralem Prednison 1 mg / kg / Tag (nicht mehr als 80 mg / Tag und je nach klinischem Bedarf so schnell wie möglich verjüngt) während und nach der Behandlung mit Ритуксимаб befolgt werden.
Posologie
Es ist wichtig, die Arzneimittelkennzeichnungen zu überprüfen, um sicherzustellen, dass dem Patienten die entsprechende Formulierung (intravenöse oder subkutane Formulierung) wie verschrieben verabreicht wird.
Non-Hodgkin-Lymphom
Follikel-Nicht-Hodgkin-Lymphom
Kombinationstherapie
Die empfohlene Dosis von Ритуксимаб in Kombination mit einer Chemotherapie zur Induktionsbehandlung von zuvor unbehandelten oder rezidivierten / refraktären Patienten mit follikulärem Lymphom beträgt: 375 mg / m2 Körperoberfläche pro Zyklus für bis zu 8 Zyklen.
Ритуксимаб sollte am Tag 1 jedes Chemotherapiezyklus nach intravenöser Verabreichung der Glukokortikoidkomponente der Chemotherapie verabreicht werden, falls zutreffend.
Erhaltungstherapie
- Zuvor unbehandeltes follikuläres Lymphom
Die empfohlene Dosis von Ритуксимаб zur Erhaltungstherapie bei Patienten mit zuvor unbehandeltem follikulärem Lymphom, die auf die Induktionsbehandlung angesprochen haben, beträgt: 375 mg / m2 Körperoberfläche alle 2 Monate (ab 2 Monaten nach der letzten Dosis der Induktionstherapie) bis zum Fortschreiten der Krankheit oder für einen Zeitraum von maximal zwei Jahren (insgesamt 12 Infusionen).
- Rezidiviertes / refraktäres follikuläres Lymphom
Die empfohlene Dosis von Ритуксимаб zur Erhaltungstherapie bei Patienten mit rezidiviertem / refraktärem follikulärem Lymphom, die auf die Induktionsbehandlung angesprochen haben, beträgt: 375 mg / m2 Körperoberfläche alle 3 Monate (ab 3 Monaten nach der letzten Dosis der Induktionstherapie) bis zum Fortschreiten der Krankheit oder für einen Zeitraum von maximal zwei Jahren (insgesamt 8 Infusionen).
Monotherapie
- Rezidiviertes / refraktäres follikuläres Lymphom
Die empfohlene Dosis der Monotherapie Ритуксимаб, die als Induktionsbehandlung für erwachsene Patienten mit follikulärem Lymphom im Stadium III-IV angewendet wird, die chemoresistent sind oder sich nach einer Chemotherapie in ihrem zweiten oder nachfolgenden Rückfall befinden, beträgt: 375 mg / m2 Körperoberfläche, vier Wochen lang einmal wöchentlich als intravenöse Infusion verabreicht.
Für die Retreatmentation mit Ритуксимаб-Monotherapie bei Patienten, die auf eine vorherige Behandlung mit Ритуксимаб-Monotherapie gegen rezidiviertes / refraktäres follikuläres Lymphom angesprochen haben, beträgt die empfohlene Dosis: 375 mg / m2 Körperoberfläche, vier Wochen lang einmal wöchentlich als intravenöse Infusion verabreicht.
Diffuses Non-Hodgkin-Lymphom mit großen B-Zellen
Ритуксимаб sollte in Kombination mit einer CHOP-Chemotherapie angewendet werden. Die empfohlene Dosierung beträgt 375 mg / m2 Körperoberfläche, die am Tag 1 jedes Chemotherapiezyklus für 8 Zyklen nach intravenöser Infusion der Glukokortikoidkomponente von CHOP verabreicht wird. Sicherheit und Wirksamkeit von Ритуксимаб wurden in Kombination mit anderen Chemotherapien beim diffusen Non-Hodgkin-Lymphom großer B-Zellen nicht nachgewiesen.
Dosisanpassungen während der Behandlung
Es werden keine Dosisreduktionen von Ритуксимаб empfohlen. Wenn Ритуксимаб in Kombination mit einer Chemotherapie verabreicht wird, sollten Standarddosisreduktionen für die chemotherapeutischen Arzneimittel angewendet werden.
Chronische lymphozytische Leukämie
Eine Prophylaxe mit ausreichender Hydratation und Verabreichung von Urikostatika ab 48 Stunden vor Therapiebeginn wird CLL-Patienten empfohlen, um das Risiko eines Tumorlysesyndroms zu verringern. Für CLL-Patienten, deren Lymphozytenzahl> 25 x 10 ist9/ L Es wird empfohlen, Prednison / Prednisolon 100 mg kurz vor der Infusion mit Ритуксимаб intravenös zu verabreichen, um die Rate und den Schweregrad akuter Infusionsreaktionen und / oder des Zytokinfreisetzungssyndroms zu verringern.
Die empfohlene Dosierung von Ритуксимаб in Kombination mit einer Chemotherapie bei zuvor unbehandelten und rezidivierten / refraktären Patienten beträgt 375 mg / m2 Körperoberfläche am Tag 0 des ersten Behandlungszyklus, gefolgt von 500 mg / m2 Körperoberfläche, die am Tag 1 jedes nachfolgenden Zyklus insgesamt 6 Zyklen lang verabreicht wird. Die Chemotherapie sollte nach der Infusion von Ритуксимаб verabreicht werden.
Rheumatoide Arthritis
Patienten, die mit Ритуксимаб behandelt werden, müssen bei jeder Infusion die Patientenwarnkarte erhalten.
Ein Kurs von Ритуксимаб besteht aus zwei intravenösen Infusionen mit 1000 mg. Die empfohlene Dosierung von Ритуксимаб beträgt 1000 mg durch intravenöse Infusion, gefolgt von einer zweiten intravenösen Infusion von 1000 mg zwei Wochen später.
Der Bedarf an weiteren Kursen sollte 24 Wochen nach dem vorherigen Kurs bewertet werden. Eine Nachbehandlung sollte zu diesem Zeitpunkt erfolgen, wenn die verbleibende Krankheitsaktivität bestehen bleibt. Andernfalls sollte die Nachbehandlung verzögert werden, bis die Krankheitsaktivität wieder hergestellt ist.
Die verfügbaren Daten legen nahe, dass das klinische Ansprechen normalerweise innerhalb von 16 bis 24 Wochen nach einem ersten Behandlungsverlauf erreicht wird. Die fortgesetzte Therapie sollte bei Patienten, die innerhalb dieses Zeitraums keinen Hinweis auf einen therapeutischen Nutzen zeigen, sorgfältig überdacht werden.
Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis
Patienten, die mit Ритуксимаб behandelt werden, müssen bei jeder Infusion die Patientenwarnkarte erhalten.
Die empfohlene Dosierung von Ритуксимаб zur Induktion einer Remissionstherapie der Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis beträgt 375 mg / m2 Körperoberfläche, die 4 Wochen lang einmal wöchentlich als intravenöse Infusion verabreicht wurde (insgesamt vier Infusionen).
Die Pneumocystis jiroveci-Pneumonie (PCP) -Prophylaxe wird für Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis oder mikroskopischer Polyangiitis während und nach der Behandlung mit Ритуксимаб empfohlen.
Spezielle Populationen
Pädiatrische Bevölkerung
Die Sicherheit und Wirksamkeit von Ритуксимаб bei Kindern unter 18 Jahren wurde nicht nachgewiesen. Es sind keine Daten verfügbar.
Ältere
Bei älteren Patienten (> 65 Jahre) ist keine Dosisanpassung erforderlich.
Art der Verabreichung
Die vorbereitete Ритуксимаб-Lösung sollte als intravenöse Infusion über eine spezielle Leitung verabreicht werden. Es sollte nicht als intravenöser Druck oder Bolus verabreicht werden.
Die Patienten sollten engmaschig auf das Auftreten des Zytokinfreisetzungssyndroms überwacht werden. Bei Patienten, bei denen Anzeichen schwerer Reaktionen, insbesondere schwerer Atemnot, Bronchospasmus oder Hypoxie, auftreten, sollte die Infusion sofort unterbrochen werden. Patienten mit Non-Hodgkin-Lymphom sollten dann auf Anzeichen eines Tumorlysesyndroms einschließlich geeigneter Labortests und auf Lungeninfiltration mit einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs untersucht werden. Bei allen Patienten sollte die Infusion erst nach vollständiger Auflösung aller Symptome und Normalisierung der Laborwerte und Röntgenbefunde des Brustkorbs neu gestartet werden. Zu diesem Zeitpunkt kann die Infusion zunächst mit nicht mehr als der Hälfte der vorherigen Rate wieder aufgenommen werden. Wenn zum zweiten Mal dieselben schweren Nebenwirkungen auftreten, sollte die Entscheidung, die Behandlung abzubrechen, von Fall zu Fall ernsthaft in Betracht gezogen werden.
<) reagieren normalerweise auf eine Verringerung der Infusionsrate. Die Infusionsrate kann bei Verbesserung der Symptome erhöht werden.Erste Infusion
Die empfohlene Anfangsinfusionsrate beträgt 50 mg / h; Nach den ersten 30 Minuten kann es alle 30 Minuten in Schritten von 50 mg / h auf maximal 400 mg / h eskaliert werden.
Nachfolgende Infusionen
Alle Angaben
Nachfolgende Dosen von Ритуксимаб können mit einer Anfangsrate von 100 mg / h infundiert und in Abständen von 30 Minuten um 100 mg / h auf maximal 400 mg / h erhöht werden.
Nur rheumatoide Arthritis
Alternativer nachfolgender, schnellerer Infusionsplan
Wenn bei Patienten bei ihren ersten oder nachfolgenden Infusionen keine schwerwiegende infusionsbedingte Reaktion auf eine Dosis von 1000 mg Ритуксимаб auftrat, die über den Standard-Infusionsplan verabreicht wurde, Eine schnellere Infusion kann für zweite und nachfolgende Infusionen mit der gleichen Konzentration wie bei früheren Infusionen verabreicht werden (4 mg / ml in einem Volumen von 250 ml). In den ersten 30 Minuten mit einer Geschwindigkeit von 250 mg / Stunde und in den nächsten 90 Minuten mit 600 mg / Stunde einleiten. Wenn die schnellere Infusion toleriert wird, kann dieser Infusionsplan bei der Verabreichung nachfolgender Infusionen verwendet werden.
Patienten mit klinisch signifikanten Herz-Kreislauf-Erkrankungen, einschließlich Arrhythmien oder früheren schwerwiegenden Infusionsreaktionen auf eine vorherige biologische Therapie oder auf Rituximab, sollten nicht die schnellere Infusion erhalten.
Um die Rückverfolgbarkeit biologischer Arzneimittel zu verbessern, sollten der Handelsname und die Chargennummer des verabreichten Produkts in der Patientenakte klar erfasst (oder angegeben) werden.
Hilfsstoffe: Dieses Arzneimittel enthält 2,3 mmol (oder 52,6 mg) Natrium pro 10 ml Fläschchen. Von Patienten mit kontrollierter Natriumdiät zu berücksichtigen.
Progressive multifokale Leukoenzephalopathie
Alle Patienten, die mit Ритуксимаб wegen rheumatoider Arthritis, Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis behandelt wurden, müssen bei jeder Infusion die Patientenwarnkarte erhalten. Die Warnkarte enthält wichtige Sicherheitsinformationen für Patienten bezüglich eines potenziell erhöhten Infektionsrisikos, einschließlich einer progressiven multifokalen Leukoenzephalopathie (PML).
Nach der Anwendung von Ритуксимаб wurden sehr seltene Fälle von tödlicher PML gemeldet. Die Patienten müssen in regelmäßigen Abständen auf neue oder sich verschlechternde neurologische Symptome oder Anzeichen überwacht werden, die auf PML hindeuten könnten. Bei Verdacht auf PML muss die weitere Dosierung ausgesetzt werden, bis PML ausgeschlossen wurde. Der Kliniker sollte den Patienten untersuchen, um festzustellen, ob die Symptome auf eine neurologische Dysfunktion hinweisen und wenn ja, ob diese Symptome möglicherweise auf PML hinweisen. Die Konsultation eines Neurologen sollte als klinisch angezeigt angesehen werden.
Im Zweifelsfall sollte eine weitere Bewertung in Betracht gezogen werden, einschließlich eines MRT-Scans, vorzugsweise mit Kontrast, eines CSF-Tests (Cerebrospinal Fluid) auf JC Viral DNA und wiederholter neurologischer Bewertungen.
Der Arzt sollte besonders auf Symptome achten, die auf PML hinweisen und die der Patient möglicherweise nicht bemerkt (z. kognitive, neurologische oder psychiatrische Symptome). Patienten sollten auch angewiesen werden, ihren Partner oder ihre Betreuer über ihre Behandlung zu informieren, da sie möglicherweise Symptome bemerken, die dem Patienten nicht bekannt sind.
Wenn ein Patient PML entwickelt, muss die Dosierung von Ритуксимаб dauerhaft abgebrochen werden.
Nach der Rekonstitution des Immunsystems bei immungeschwächten Patienten mit PML wurde eine Stabilisierung oder ein verbessertes Ergebnis beobachtet. Es ist nicht bekannt, ob eine frühzeitige Erkennung von PML und eine Suspension der Therapie Ритуксимаб zu einer ähnlichen Stabilisierung oder einem verbesserten Ergebnis führen können.
Non-Hodgkin-Lymphom und chronische lymphozytische Leukämie
Infusionsbedingte Reaktionen
Ритуксимаб ist mit infusionsbedingten Reaktionen verbunden, die mit der Freisetzung von Zytokinen und / oder anderen chemischen Mediatoren zusammenhängen können. Das Cytokin-Release-Syndrom kann klinisch nicht von akuten Überempfindlichkeitsreaktionen zu unterscheiden sein.
Diese Reihe von Reaktionen, die das Syndrom der Zytokinfreisetzung, das Tumorlysesyndrom sowie anaphylaktische und Überempfindlichkeitsreaktionen umfassen, werden nachstehend beschrieben. Sie beziehen sich nicht speziell auf den Verabreichungsweg von Ритуксимаб und können bei beiden Formulierungen beobachtet werden.
Während der Anwendung der intravenösen Formulierung Ритуксимаб nach dem Inverkehrbringen wurden schwere infusionsbedingte Reaktionen mit tödlichem Ausgang berichtet, deren Beginn innerhalb von 30 Minuten bis 2 Stunden nach Beginn der ersten intravenösen Infusion Ритуксимаб lag. Sie waren durch Lungenereignisse gekennzeichnet und umfassten in einigen Fällen eine schnelle Tumorlyse und Merkmale des Tumorlysesyndroms sowie Fieber, Schüttelfrost, Rigor, Hypotonie, Urtikaria, Angioödem und andere Symptome.
Das schwere Zytokinfreisetzungssyndrom ist durch schwere Atemnot gekennzeichnet, die häufig von Bronchospasmus und Hypoxie begleitet wird, zusätzlich zu Fieber, Schüttelfrost, Rigor, Urtikaria und Angioödem. Dieses Syndrom kann mit einigen Merkmalen des Tumorlysesyndroms wie Hyperurikämie, Hyperkaliämie, Hypokalzämie, Hyperphosphatämie, akutem Nierenversagen, erhöhter Laktatdehydrogenase (LDH) verbunden sein und mit akutem Atemversagen und Tod verbunden sein. Das akute Atemversagen kann von Ereignissen wie pulmonaler interstitieller Infiltration oder Ödemen begleitet sein, die auf einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs sichtbar sind. Das Syndrom manifestiert sich häufig innerhalb von ein oder zwei Stunden nach Beginn der ersten Infusion. Patienten mit Lungeninsuffizienz in der Vorgeschichte oder Patienten mit Lungentumorinfiltration haben möglicherweise ein höheres Risiko für ein schlechtes Ergebnis und sollten mit erhöhter Vorsicht behandelt werden. Bei Patienten mit schwerem Zytokinfreisetzungssyndrom sollte die Infusion sofort unterbrochen und eine aggressive symptomatische Behandlung erhalten. Da auf eine anfängliche Verbesserung der klinischen Symptome eine Verschlechterung folgen kann, sollten diese Patienten engmaschig überwacht werden, bis das Tumorlysesyndrom und die Lungeninfiltration behoben oder ausgeschlossen sind. Eine weitere Behandlung von Patienten nach vollständiger Auflösung von Anzeichen und Symptomen hat selten zu einem wiederholten schweren Zytokinfreisetzungssyndrom geführt.
Patienten mit einer hohen Tumorbelastung oder einer hohen Anzahl (> 25 x 109/ L) von zirkulierenden malignen Zellen wie Patienten mit CLL, bei denen ein höheres Risiko für ein besonders schweres Zytokinfreisetzungssyndrom besteht, sollten mit äußerster Vorsicht behandelt werden. Diese Patienten sollten während der ersten Infusion sehr engmaschig überwacht werden. Die Verwendung einer verringerten Infusionsrate für die erste Infusion bei diesen Patienten oder einer geteilten Dosierung über zwei Tage während des ersten Zyklus und etwaiger nachfolgender Zyklen sollte in Betracht gezogen werden, wenn die Lymphozytenzahl immer noch> 25 x 10 ist9/L .
<Diese Symptome sind normalerweise mit Unterbrechung der Infusion von Ритуксимаб und Verabreichung eines Antipyretikums, eines Antihistaminikums und gelegentlich von Sauerstoff, intravenöser Kochsalzlösung oder Bronchodilatatoren und Glukokortikoiden reversibel, falls erforderlich. Bei schweren Reaktionen siehe Zytokinfreisetzungssyndrom oben.Anaphylaktische und andere Überempfindlichkeitsreaktionen wurden nach intravenöser Verabreichung von Proteinen an Patienten berichtet. Im Gegensatz zum Zytokinfreisetzungssyndrom treten echte Überempfindlichkeitsreaktionen typischerweise innerhalb von Minuten nach Beginn der Infusion auf. Arzneimittel zur Behandlung von Überempfindlichkeitsreaktionen, z.Adrenalin (Adrenalin), Antihistaminika und Glukokortikoide sollten zur sofortigen Anwendung im Falle einer allergischen Reaktion während der Verabreichung von Ритуксимаб verfügbar sein. Klinische Manifestationen einer Anaphylaxie können ähnlich wie klinische Manifestationen des Zytokinfreisetzungssyndroms (oben beschrieben) erscheinen. Reaktionen, die auf Überempfindlichkeit zurückzuführen sind, wurden seltener berichtet als Reaktionen, die auf die Freisetzung von Zytokin zurückzuführen sind.
Zusätzliche Reaktionen, über die in einigen Fällen berichtet wurde, waren Myokardinfarkt, Vorhofflimmern, Lungenödem und akute reversible Thrombozytopenie.
Da während der Verabreichung von Ритуксимаб eine Hypotonie auftreten kann, sollte erwogen werden, blutdrucksenkende Arzneimittel 12 Stunden vor der Infusion von Ритуксимаб zurückzuhalten.
Herzerkrankungen
Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflattern und Fibrillation, Herzinsuffizienz und / oder Myokardinfarkt traten bei Patienten auf, die mit Ритуксимаб behandelt wurden. Daher sollten Patienten mit Herzerkrankungen in der Vorgeschichte und / oder kardiotoxischer Chemotherapie engmaschig überwacht werden.
Hämatologische Toxizitäten
Obwohl Ритуксимаб in der Monotherapie nicht myelosuppressiv ist, ist bei der Behandlung von Patienten mit Neutrophilen <1,5 x 10 Vorsicht geboten9/ L und / oder Thrombozytenzahlen <75 x 109/ L als klinische Erfahrung in dieser Population ist begrenzt. Ритуксимаб wurde bei 21 Patienten angewendet, die sich einer autologen Knochenmarktransplantation unterzogen, und bei anderen Risikogruppen mit einer vermeidbaren reduzierten Knochenmarkfunktion, ohne die Myelotoxizität zu induzieren.
Während der Therapie mit Ритуксимаб sollten regelmäßige Vollblutzahlen einschließlich Neutrophilen- und Thrombozytenzahlen durchgeführt werden.
Infektionen
Während der Therapie mit Ритуксимаб können schwerwiegende Infektionen, einschließlich Todesfälle, auftreten. Ритуксимаб sollte Patienten mit einer aktiven, schweren Infektion nicht verabreicht werden.
Ärzte sollten vorsichtig sein, wenn sie die Anwendung von Ритуксимаб bei Patienten mit wiederkehrenden oder chronischen Infektionen in der Vorgeschichte oder mit Grunderkrankungen in Betracht ziehen, die Patienten weiter für eine schwere Infektion prädisponieren können.
Fälle von Hepatitis B-Reaktivierung wurden bei Probanden berichtet, die Ритуксимаб einschließlich fulminanter Hepatitis mit tödlichem Ausgang erhielten. Die Mehrheit dieser Probanden war auch einer zytotoxischen Chemotherapie ausgesetzt. Begrenzte Informationen aus einer Studie bei rezidivierten / refraktären CLL-Patienten legen nahe, dass die Behandlung mit Ритуксимаб auch das Ergebnis von primären Hepatitis B-Infektionen verschlechtern kann. Das Hepatitis-B-Virus-Screening (HBV) sollte bei allen Patienten vor Beginn der Behandlung mit Ритуксимаб durchgeführt werden. Dies sollte mindestens den HBsAg-Status und den HBcAb-Status umfassen. Diese können gemäß den lokalen Richtlinien mit anderen geeigneten Markern ergänzt werden. Patienten mit aktiver Hepatitis B-Krankheit sollten nicht mit Ритуксимаб behandelt werden. Patienten mit positiver Hepatitis B-Serologie (entweder HBsAg oder HBcAb) sollten vor Beginn der Behandlung Experten für Lebererkrankungen konsultieren und nach lokalen medizinischen Standards überwacht und behandelt werden, um eine Reaktivierung von Hepatitis B zu verhindern.
Sehr seltene Fälle von progressiver multifokaler Leukoenzephalopathie (PML) wurden während der Anwendung von Ритуксимаб in NHL und CLL nach dem Inverkehrbringen gemeldet. Die Mehrheit der Patienten hatte Ритуксимаб in Kombination mit einer Chemotherapie oder als Teil einer hämatopoetischen Stammzelltransplantation erhalten.
Impfungen
Die Sicherheit der Immunisierung mit viralen Lebendimpfstoffen nach der Therapie mit Ритуксимаб wurde bei NHL- und CLL-Patienten nicht untersucht, und eine Impfung mit Lebendvirus-Impfstoffen wird nicht empfohlen. Patienten, die mit Ритуксимаб behandelt werden, erhalten möglicherweise nicht lebende Impfungen. Bei nicht lebenden Impfstoffen können die Ansprechraten jedoch verringert werden. In einer nicht randomisierten Studie zeigten Patienten mit rezidivierter niedriggradiger NHL, die im Vergleich zu gesunden unbehandelten Kontrollen eine Monotherapie mit Ритуксимаб erhielten, eine geringere Reaktionsrate auf die Impfung mit Tetanus-Rückrufantigen (16% vs. 81%) und Keyhole Limpet Haemocyanin (KLH) neoantigen (4% vs. 76% bei Bewertung auf> 2-fache Erhöhung des Antikörpertiters). Für CLL-Patienten sind ähnliche Ergebnisse unter Berücksichtigung von Ähnlichkeiten zwischen beiden Krankheiten zu erwarten, die jedoch in klinischen Studien nicht untersucht wurden.
Die mittleren vortherapeutischen Antikörpertiter gegen eine Gruppe von Antigenen (Streptococcus pneumoniae, Influenza A, Mumps, Röteln, Varizellen) wurden nach Behandlung mit Ритуксимаб mindestens 6 Monate lang aufrechterhalten.
Hautreaktionen
Über schwere Hautreaktionen wie toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) und Stevens-Johnson-Syndrom, von denen einige tödlich verlaufen, wurde berichtet. Im Falle eines solchen Ereignisses mit einer vermuteten Beziehung zu Ритуксимаб sollte die Behandlung dauerhaft abgebrochen werden.
Rheumatoide Arthritis Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis
Methotrexat (MTX) naiv mit rheumatoider Arthritis
Die Verwendung von Ритуксимаб wird bei MTX-naà ̄ve-Patienten nicht empfohlen, da keine günstige Nutzen-Risiko-Beziehung hergestellt wurde.
Infusionsbedingte Reaktionen
Ритуксимаб ist mit infusionsbedingten Reaktionen (IRRs) verbunden, die mit der Freisetzung von Zytokinen und / oder anderen chemischen Mediatoren zusammenhängen können. Die Prämedikation, die aus einem analgetischen / antipyretischen Medikament und einem anti-histaminischen Medikament besteht, sollte immer vor jeder Infusion von Ритуксимаб verabreicht werden. Bei rheumatoider Arthritis sollte vor jeder Infusion von Ритуксимаб auch eine Prämedikation mit Glukokortikoiden verabreicht werden, um die Häufigkeit und den Schweregrad von IRRs zu verringern.
Bei Patienten mit rheumatoider Arthritis in der Post-Marketing-Umgebung wurden schwere IRRs mit tödlichem Ausgang berichtet. Bei rheumatoider Arthritis waren die meisten in klinischen Studien berichteten infusionsbedingten Ereignisse leicht bis mittelschwer. Die häufigsten Symptome waren allergische Reaktionen wie Kopfschmerzen, Juckreiz, Halsreizung, Erröten, Hautausschlag, Urtikaria, Bluthochdruck und Pyrexie. Im Allgemeinen war der Anteil der Patienten, bei denen eine Infusionsreaktion auftrat, nach der ersten Infusion höher als nach der zweiten Infusion eines Behandlungsverlaufs. Die Inzidenz von IRR nahm mit nachfolgenden Kursen ab. Die berichteten Reaktionen waren normalerweise reversibel, wobei die Infusion von Ритуксимаб verringert oder unterbrochen und bei Bedarf ein Antipyretikum, ein Antihistaminikum und gelegentlich Sauerstoff, intravenöse Kochsalzlösung oder Bronchodilatatoren sowie Glukokortikoide verabreicht wurden. Überwachen Sie Patienten mit bereits bestehenden Herzerkrankungen und Patienten mit zuvor kardiopulmonalen Nebenwirkungen genau. Je nach Schweregrad des IRR und den erforderlichen Eingriffen Ритуксимаб vorübergehend oder dauerhaft absetzen. In den meisten Fällen kann die Infusion mit einer 50% igen Verringerung der Rate wieder aufgenommen werden (z. von 100 mg / h bis 50 mg / h), wenn die Symptome vollständig abgeklungen sind.
Arzneimittel zur Behandlung von Überempfindlichkeitsreaktionen, z. Adrenalin (Adrenalin), Antihistaminika und Glukokortikoide sollten zur sofortigen Anwendung im Falle einer allergischen Reaktion während der Verabreichung von Ритуксимаб verfügbar sein.
Es liegen keine Daten zur Sicherheit von Ритуксимаб bei Patienten mit mittelschwerer Herzinsuffizienz (NYHA Klasse III) oder schwerer, unkontrollierter Herz-Kreislauf-Erkrankung vor. Bei Patienten, die mit Ритуксимаб behandelt wurden, wurde das Auftreten bereits bestehender ischämischer Herzerkrankungen wie Angina pectoris sowie Vorhofflimmern und Flattern beobachtet. Daher sollte bei Patienten mit bekannter Herzanamnese und bei Patienten mit früheren kardiopulmonalen Nebenwirkungen das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen aufgrund von Infusionsreaktionen vor der Behandlung mit Ритуксимаб und Patienten, die während der Verabreichung engmaschig überwacht wurden, berücksichtigt werden. Da während der Infusion von Ритуксимаб eine Hypotonie auftreten kann, sollte erwogen werden, blutdrucksenkende Medikamente 12 Stunden vor der Infusion von Ритуксимаб zurückzuhalten.
Die IRRs für Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis waren ähnlich wie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis in klinischen Studien .
Herzerkrankungen
Angina pectoris, Herzrhythmusstörungen wie Vorhofflattern und Fibrillation, Herzinsuffizienz und / oder Myokardinfarkt traten bei Patienten auf, die mit Ритуксимаб behandelt wurden. Daher sollten Patienten mit Herzerkrankungen in der Vorgeschichte engmaschig überwacht werden (siehe Infusionsbedingte Reaktionen oben).
Infektionen
Basierend auf dem Wirkungsmechanismus von Ритуксимаб und dem Wissen, dass B-Zellen eine wichtige Rolle bei der Aufrechterhaltung einer normalen Immunantwort spielen, haben Patienten nach der Therapie von Ритуксимаб ein erhöhtes Infektionsrisiko. Während der Therapie mit Ритуксимаб können schwerwiegende Infektionen, einschließlich Todesfälle, auftreten. Ритуксимаб sollte nicht an Patienten mit einer aktiven, schweren Infektion oder schwer immungeschwächten Patienten (z. wo die CD4- oder CD8-Spiegel sehr niedrig sind). Ärzte sollten vorsichtig sein, wenn sie die Anwendung von Ритуксимаб bei Patienten mit wiederkehrenden oder chronischen Infektionen in der Vorgeschichte oder mit Grunderkrankungen in Betracht ziehen, die Patienten weiter für eine schwere Infektion prädisponieren können, z. Hypogammaglobulinämie. Es wird empfohlen, die Immunglobulinspiegel vor Beginn der Behandlung mit Ритуксимаб zu bestimmen.
Patienten, die nach der Therapie mit Ритуксимаб Anzeichen und Symptome einer Infektion melden, sollten unverzüglich bewertet und angemessen behandelt werden. Vor einer anschließenden Behandlung mit Ритуксимаб sollten die Patienten auf ein potenzielles Infektionsrisiko neu bewertet werden.
Sehr seltene Fälle von tödlicher fortschreitender multifokaler Leukoenzephalopathie (PML) wurden nach Anwendung von Ритуксимаб zur Behandlung von rheumatoider Arthritis und Autoimmunerkrankungen einschließlich systemischem Lupus Erythematodes (SLE) und Vaskulitis berichtet.
Hepatitis B-Infektionen
Fälle von Hepatitis B-Reaktivierung, einschließlich solcher mit tödlichem Ausgang, wurden bei rheumatoider Arthritis, Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopisch kleinen Polyangiitis-Patienten, die Ритуксимаб erhielten, berichtet.
Das Hepatitis-B-Virus-Screening (HBV) sollte bei allen Patienten vor Beginn der Behandlung mit Ритуксимаб durchgeführt werden. Dies sollte mindestens den HBsAg-Status und den HBcAb-Status umfassen. Diese können gemäß den lokalen Richtlinien mit anderen geeigneten Markern ergänzt werden. Patienten mit aktiver Hepatitis B-Krankheit sollten nicht mit Ритуксимаб behandelt werden. Patienten mit positiver Hepatitis B-Serologie (entweder HBsAg oder HBcAb) sollten vor Beginn der Behandlung Experten für Lebererkrankungen konsultieren und nach lokalen medizinischen Standards überwacht und behandelt werden, um eine Reaktivierung von Hepatitis B zu verhindern.
Späte Neutropenie
Messen Sie Blutneutrophile vor jedem Verlauf von Ритуксимаб und regelmäßig bis zu 6 Monate nach Beendigung der Behandlung sowie nach Anzeichen oder Symptomen einer Infektion.
Hautreaktionen
Über schwere Hautreaktionen wie toxische epidermale Nekrolyse (Lyell-Syndrom) und Stevens-Johnson-Syndrom, von denen einige tödlich verlaufen, wurde berichtet. Im Falle eines solchen Ereignisses mit einer vermuteten Beziehung zu Ритуксимаб sollte die Behandlung dauerhaft abgebrochen werden.
ImmunisAtion
Ärzte sollten den Impfstatus des Patienten überprüfen und vor der Therapie mit Ритуксимаб die aktuellen Impfrichtlinien befolgen. Die Impfung sollte mindestens 4 Wochen vor der ersten Verabreichung von Ритуксимаб abgeschlossen sein.
Die Sicherheit der Immunisierung mit viralen Lebendimpfstoffen nach der Therapie mit Ритуксимаб wurde nicht untersucht. Daher wird eine Impfung mit Lebendvirus-Impfstoffen nicht empfohlen, während Ритуксимаб oder peripher B-Zellen erschöpft sind.
Patienten, die mit Ритуксимаб behandelt werden, erhalten möglicherweise nicht lebende Impfungen. Die Ansprechraten auf nicht lebende Impfstoffe können jedoch verringert werden. In einer randomisierten Studie hatten Patienten mit rheumatoider Arthritis, die mit Ритуксимаб und Methotrexat behandelt wurden, vergleichbare Ansprechraten wie Tetanus-Rückrufantigen (39% vs. 42%), reduzierte Raten für Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (43% vs. 82% bis mindestens 2 Pneumokokken-Antikörper-Serotypen) und KLH-Neoantigen (47% vs. 93%), wenn 6 Monate nach Ритуксимаб verabreicht, im Vergleich zu Patienten, die nur Methotrexat erhalten. Sollten während der Ритуксимаб-Therapie nicht lebende Impfungen erforderlich sein, sollten diese mindestens 4 Wochen vor Beginn des nächsten Kurses von Ритуксимаб abgeschlossen sein.
In der Gesamterfahrung der Ритуксимаб-Wiederholungsbehandlung bei rheumatoider Arthritis über ein Jahr waren die Anteile von Patienten mit positiven Antikörpertitern gegen S. pneumoniae, Influenza, Mumps, Röteln, Varizellen und Tetanustoxoid im Allgemeinen ähnlich wie zu Studienbeginn.
Gleichzeitige / sequentielle Anwendung anderer DMARDs bei rheumatoider Arthritis
Die gleichzeitige Anwendung von Ритуксимаб und anderen antirheumatischen Therapien als den unter Indikation und Posologie für rheumatoide Arthritis angegebenen wird nicht empfohlen.
Es liegen nur begrenzte Daten aus klinischen Studien vor, um die Sicherheit der sequentiellen Verwendung anderer DMARDs (einschließlich TNF-Inhibitoren und anderer Biologika) nach Ритуксимаб vollständig zu bewerten. Die verfügbaren Daten zeigen, dass die Rate klinisch relevanter Infektionen unverändert bleibt, wenn solche Therapien bei Patienten angewendet werden, die zuvor mit Ритуксимаб behandelt wurden. Patienten sollten jedoch engmaschig auf Anzeichen einer Infektion untersucht werden, wenn nach der Therapie Ритуксимаб biologische Mittel und / oder DMARDs angewendet werden.
Bösartigkeit
Immunmodulatorische Medikamente können das Malignitätsrisiko erhöhen. Aufgrund der begrenzten Erfahrung mit Ритуксимаб bei Patienten mit rheumatoider Arthritis scheinen die vorliegenden Daten kein erhöhtes Malignitätsrisiko nahe zu legen. Das mögliche Risiko für die Entwicklung fester Tumoren kann derzeit jedoch nicht ausgeschlossen werden.
Non-Hodgkin-Lymphom
Basierend auf einer populationspharmakokinetischen Analyse bei 298 NHL-Patienten, die Einzel- oder Mehrfachinfusionen von Ритуксимаб als Einzelwirkstoff oder in Kombination mit einer CHOP-Therapie erhielten (angewendete Ритуксимаб-Dosen lagen zwischen 100 und 500 mg / m2), die typischen Bevölkerungsschätzungen der unspezifischen Clearance (CL1), spezifische Freigabe (CL2) wahrscheinlich durch B-Zellen oder Tumorbelastung und zentrales Verteilungsvolumen des Kompartiments (V1) waren 0,14 l / Tag, 0,59 l / Tag bzw. 2,7 l. Die geschätzte mittlere terminale Eliminationshalbwertszeit von Ритуксимаб betrug 22 Tage (Bereich 6,1 bis 52 Tage). Die CD19-positiven Basiszellzahlen und die Größe messbarer Tumorläsionen trugen zu einem Teil der Variabilität in CL bei2 von Ритуксимаб in Daten von 161 Patienten mit 375 mg / m2 als intravenöse Infusion für 4 wöchentliche Dosen. Patienten mit höheren CD19-positiven Zellzahlen oder Tumorläsionen hatten einen höheren CL2 Für CL blieb jedoch ein großer Bestandteil der interindividuellen Variabilität bestehen.2 nach Korrektur der CD19-positiven Zellzahlen und der Tumorläsionsgröße. V1 variiert nach Körperoberfläche (BSA) und CHOP-Therapie. Diese Variabilität in V1 (27,1% und 19,0%) trugen zum Bereich der BSA bei (1,53 bis 2,32 m)2) und die gleichzeitige CHOP-Therapie waren relativ klein. Alter, Geschlecht und WHO-Leistungsstatus hatten keinen Einfluss auf die Pharmakokinetik von Ритуксимаб. Diese Analyse legt nahe, dass eine Dosisanpassung von Ритуксимаб mit einer der getesteten Kovariaten nicht zu einer signifikanten Verringerung seiner pharmakokinetischen Variabilität führen dürfte.
Ритуксимаб, verabreicht als intravenöse Infusion in einer Dosis von 375 mg / m2 in wöchentlichen Intervallen für 4 Dosen bis 203 Patienten mit NHL-naiv bis Ритуксимаб ergab ein mittleres Cmax nach der vierten Infusion von 486 µg / ml (Bereich 77,5 bis 996,6 µg / ml). Rituximab war 3 - 6 Monate nach Abschluss der letzten Behandlung im Serum der Patienten nachweisbar.
Bei Verabreichung von Ритуксимаб in einer Dosis von 375 mg / m2 als intravenöse Infusion in wöchentlichen Intervallen für 8 Dosen an 37 Patienten mit NHL, dem mittleren Cmax erhöht mit jeder aufeinanderfolgenden Infusion, überspannt von einem Mittelwert von 243 µg / ml (Bereich 16 - 582 µg / ml) nach der ersten Infusion auf 550 µg / ml (Bereich 171 - 1177 µg / ml) nach dem achte Infusion.
Das pharmakokinetische Profil von Ритуксимаб bei Verabreichung als 6 Infusionen von 375 mg / m2 in Kombination mit 6 Zyklen der CHOP-Chemotherapie war ähnlich wie bei Ритуксимаб allein.
Chronische lymphozytische Leukämie
Ритуксимаб wurde als intravenöse Infusion in einer Dosis im ersten Zyklus von 375 mg / m verabreicht2 erhöht auf 500 mg / m2 jeder Zyklus für 5 Dosen in Kombination mit Fludarabin und Cyclophosphamid bei CLL-Patienten. Der mittlere Cmax (N = 15) betrug nach dem fünften 500 mg / m 408 µg / ml (Bereich 97 - 764 µg / ml)2 Die Infusion und die mittlere terminale Halbwertszeit betrugen 32 Tage (Bereich 14 - 62 Tage).
Rheumatoide Arthritis
Nach zwei intravenösen Infusionen von Ритуксимаб in einer Dosis von 1000 mg, im Abstand von zwei Wochen, Die mittlere terminale Halbwertszeit betrug 20,8 Tage (Reichweite, 8,58 bis 35,9 Tage) Die mittlere systemische Clearance betrug 0,23 l / Tag (Reichweite, 0,091 bis 0,67 l / Tag) und das mittlere stationäre Verteilungsvolumen betrug 4,6 l (Reichweite, 1,7 bis 7,51 L). Die populationspharmakokinetische Analyse derselben Daten ergab ähnliche Mittelwerte für die systemische Clearance und Halbwertszeit von 0,26 l / Tag bzw. 20,4 Tagen. Die populationspharmakokinetische Analyse ergab, dass BSA und Geschlecht die wichtigsten Kovariaten waren, um die interindividuelle Variabilität der pharmakokinetischen Parameter zu erklären. Nach der Anpassung an BSA hatten männliche Probanden ein größeres Verteilungsvolumen und eine schnellere Clearance als weibliche Probanden. Die geschlechtsspezifischen pharmakokinetischen Unterschiede werden als klinisch nicht relevant angesehen, und eine Dosisanpassung ist nicht erforderlich. Bei Patienten mit Leber- oder Nierenfunktionsstörung liegen keine pharmakokinetischen Daten vor.
Die Pharmakokinetik von Rituximab wurde nach zwei intravenösen (IV) Dosen von 500 mg und 1000 mg an den Tagen 1 und 15 in vier Studien bewertet. In all diesen Studien war die Pharmakokinetik von Rituximab über den untersuchten begrenzten Dosisbereich dosisproportional. Mittelwert Cmax für Serum-Rituximab nach der ersten Infusion lag der Bereich zwischen 157 und 171 Î1⁄4 g / ml für eine Dosis von 2 x 500 mg und lag zwischen 298 und 341 Î1⁄4 g / ml für eine Dosis von 2 x 1000 mg. Nach der zweiten Infusion bedeutet Cmax lag zwischen 183 und 198 Î1⁄4 g / ml für die Dosis von 2 bis 500 mg und zwischen 355 und 404 Î1⁄4 g / ml für die Dosis von 2 bis 1000 mg. Die mittlere terminale Eliminationshalbwertszeit lag zwischen 15 und 16 Tagen für die Dosisgruppe von 2 x 500 mg und zwischen 17 und 21 Tagen für die Dosisgruppe von 2 bis 1000 mg. Mittelwert Cmax war nach der zweiten Infusion um 16 bis 19% höher als bei der ersten Infusion für beide Dosen.
Die Pharmakokinetik von Rituximab wurde nach zwei IV-Dosen von 500 mg und 1000 mg nach erneuter Behandlung im zweiten Kurs bewertet. Mittelwert Cmax für Serum-Rituximab nach der ersten Infusion betrug 170 bis 175 Î1⁄4 g / ml für eine Dosis von 2 x 500 mg und 317 bis 370 Î1⁄4 g / ml für eine Dosis von 2 x 1000 mg. Cmax nach der zweiten Infusion betrug 207 Î1⁄4 g / ml für die Dosis von 2 x 500 mg und lag zwischen 377 und 386 Î1⁄4 g / ml für die Dosis von 2 x 1000 mg. Die mittlere terminale Eliminationshalbwertszeit nach der zweiten Infusion betrug nach dem zweiten Gang 19 Tage für eine Dosis von 2 x 500 mg und lag für die Dosis von 2 x 1000 mg zwischen 21 und 22 Tagen. Die PK-Parameter für Rituximab waren in den beiden Behandlungszyklen vergleichbar.
Die pharmakokinetischen (PK) Parameter in der Anti-TNF-Unterschaltpopulation nach dem gleichen Dosierungsschema (2 x 1000 mg, IV, 2 Wochen voneinander entfernt) waren mit einer mittleren maximalen Serumkonzentration von 369 µg / ml und einem mittleren Terminal ähnlich Halbwertszeit von 19,2 Tagen.
Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis
Basierend auf der populationspharmakokinetischen Analyse von Daten bei 97 Patienten mit Granulomatose mit Polyangiitis und mikroskopischer Polyangiitis, die 375 mg / m erhielten2 Ритуксимаб einmal wöchentlich für vier Dosen betrug die geschätzte mittlere terminale Eliminationshalbwertszeit 23 Tage (Bereich 9 bis 49 Tage). Die mittlere Rituximab-Freigabe und das Verteilungsvolumen betrugen 0,313 l / Tag (Bereich 0,116 bis 0,726 l / Tag) bzw. 4,50 l (Bereich 2,25 bis 7,39 l). Die PK-Parameter von Rituximab bei diesen Patienten scheinen ähnlich zu sein wie bei Patienten mit rheumatoider Arthritis.