ММФ 500

Профилактика острого отторжения трансплантата у больных с аллогенными трансплантатами почки, получающих базовую иммуносупрессивную терапию циклоспорином в форме микроэмульсии и глюкокортикостероидами.

Внутрь, проглатывая целиком, не разжевывая, не разламывая, натощак или вместе с пищей.

Терапию препаратом Майфортик^® у пациентов, которые не получали его раньше, начинают в первые 48 ч после трансплантации. Рекомендованная доза составляет 720 мг (4 табл. в кишечнорастворимой оболочке по 180 мг или 2 табл. по 360 мг) 2 раза в сутки (суточная доза — 1440 мг). У больных, получающих микофенолата мофетил (ММФ) в дозе 2 мг, ММФ может быть заменен на препарат Майфортик^® в дозе 720 мг 2 раза в сутки.

Применение у пожилых больных. Коррекция режима дозирования у пожилых больных не требуется.

Применение у пациентов с нарушением функции почек. У пациентов с отсроченным восстановлением функции почечного трансплантата изменение дозы препарата Майфортик^® не требуется. Необходимо тщательное наблюдение за пациентами с хроническим тяжелым нарушением функции почек (скорость клубочковой фильтрации — менее 25 мл×мин^-1× 1,73 м²).

Применение у пациентов с нарушением функции печени. У пациентов с тяжелым заболеванием печени, связанным с преимущественным поражением паренхимы, не требуется коррекция дозы препарата Майфортик^®.

Эпизоды реакции отторжения. Реакция отторжения трансплантата не приводит к изменению фармакокинетики микофеноловой кислоты. В этих случаях изменения режима дозирования не требуется.

повышенная чувствительность к микофенолата натрию, микофеноловой кислоте, микофенолата мофетилу или любому компоненту препарата.

детский возраст (эффективность и безопасность не изучены)

С осторожностью:

врожденная недостаточность гипоксантингуанинфосфорибозилтрансферазы (в т.ч. при синдромах Леша-Найхана и Келли-Сигмиллера);

заболевания ЖКТ в фазе обострения.

Применение у детей

Эффективность и безопасность препарата Майфортик^® у детей не изучались. Имеются ограниченные данные по фармакокинетике у детей, перенесших трансплантацию почки. В настоящий момент конкретных рекомендаций по режиму дозирования у детей не разработано.

Следующие нежелательные явления (НЯ) наблюдались в ходе двух исследований безопасности препарата Майфортик^® и мофетила микофенолата (ММФ) у 423 пациентов с недавно пересаженной почкой, не получавших ранее поддерживающую терапию (пациенты с почечным трансплантатом de novo), и у 322 пациентов с пересаженной почкой, ранее получавших поддерживающую терапию. Частота развития нежелательных явлений была одинакова в обеих группах пациентов. При применении препарата Майфортик^® в сочетании с циклоспорином и ГКС очень часто (≥10%) наблюдались такие нежелательные явления как лейкопения и диарея.

Злокачественные новообразования. У пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию несколькими препаратами, в т.ч. МФК, повышен риск развития лимфом и других новообразований, в частности, кожи. В ходе исследований злокачественные новообразования развивались на фоне приема препарата Майфортик^® со следующей частотой:

лимфопролиферативные заболевания или лимфомы развились у двух пациентов с почечным трансплантатом de novo (0,9%) и у двух пациентов (1,3%) с почкой, получавших терапию в течение года;

немеланомные карциномы кожи развились у 0,9% с почечным трансплантатом de novo и у 1,8% пациентов с пересаженной почкой, ранее получавших поддерживающую терапию препаратом Майфортик^® в течение периода до 1 года;

другие злокачественные новообразования развились у 0,5% пациентов с почечным трансплантатом de novo и у 0,6% пациентов с пересаженной почкой, получавших поддерживающую терапию.

Инфекционные заболевания (оппортунистические инфекции). У больных с недавно пересаженной почкой, получавших в течение 1 года препарат Майфортик^® в составе комплексной иммуносупрессивной терапии, наиболее часто отмечались ЦМВ-инфекция, кандидоз и инфекция, вызванная вирусом простого герпеса. В ходе исследований было показано, что ЦМВ-инфекция (подтвержденная серологически, виремией или клиническими данными) отмечалась с частотой 21,6% у больных с недавно пересаженной почкой и у 1,9% больных со стабильно функционирующим трансплантатом на фоне длительной поддерживающей терапии.

Другие нежелательные явления

Ниже приведены НЯ, выявленные на фоне приема препарата Майфортик^® в дозе 1440 мг/сут в течение 12 мес в комбинации с микроэмульсией циклоспорина и кортикостероидами в ходе двух клинических исследований у пациентов с почечным трансплантатом de novo и у пациентов с пересаженной почкой, получавших ранее поддерживающую терапию. Эти явления имели возможную или вероятную причинно-следственную связь с приемом препарата Майфортик^®.

Нежелательные явления приведены в соответствии с классификацией органов и систем по MedDRA (медицинский словарь регуляторной деятельности) и перечислены в соответствии с частотой. Частота развития нежелательных реакций оценивается следующим образом: очень часто (≥10%); часто (≥1 и <10%); иногда (≥0,1 и <1%); редко (≥0,01 и <0,1%); очень редко (<0,01%), включая отдельные сообщения.

Инфекции и инвазии: очень часто — вирусные, бактериальные и грибковые инфекции; часто — инфекции верхних дыхательных путей; иногда — раневые инфекции, сепсис, остеомиелит*.

Со стороны кровеносной и лимфатической систем: очень часто — лейкопения; часто — анемия, тромбоцитопения; иногда — лимфоцеле*, лимфопения*, нейтропения, лимфаденопатия*.

Психические нарушения: иногда — нарушения сна*, бредовое восприятие*.

Со стороны нервной системы: часто — головная боль; иногда — тремор, бессонница*.

Со стороны дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения: часто — кашель; иногда — «застойное» легкое*, стридор.

Со стороны пищеварительной системы: очень часто — диарея; часто — вздутие живота, боль в животе, запор, диспепсия, метеоризм, гастрит, послабление стула, тошнота, рвота; иногда — напряженность брюшной стенки, панкреатит, отрыжка, галитоз (неприятный запах изо рта), кишечная непроходимость, эзофагит*, пептическая язва*, субилеус*, изменение цвета языка, желудочно-кишечное кровотечение, сухость во рту, изъязвление губ, закупорка выводного протока околоушной слюнной железы*, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, гиперплазия десен, перитонит.

Общие нарушения и реакции в месте введения: часто — утомляемость, пирексия; иногда — гриппоподобные заболевания, отеки нижних конечностей*, боль, тремор*, жажда*, слабость*.

Со стороны эндокринной системы и обмена веществ: иногда — анорексия, гиперлипидемия, сахарный диабет*, гиперхолестеринемия, гипофосфатемия *.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: иногда — алопеция, ушибы*.

Со стороны печени: часто — отклонения результатов функциональных тестов печени.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: иногда — тахикардия, отек легких*, желудочковые экстрасистолы*.

Со стороны органов зрения: иногда — конъюнктивит*, «затуманивание» зрения*.

Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: иногда — артрит*, боль в спине*, мышечные судороги*.

Доброкачественные и злокачественные опухоли: иногда — папиллома кожи*, базальноклеточная карцинома*, саркома Капоши*, лимфопролиферативные нарушения, чешуйчато-клеточная карцинома*.

Со стороны мочевыделительной системы: часто — повышение уровня креатинина в крови; иногда — гематурия*, некроз почечных канальцев, стриктура уретры.

Со стороны репродуктивной системы: иногда — импотенция.

* данное нежелательное явление было зарегистрировано только у одного пациента из 372.

Профиль нежелательных явлений не отличался у пациентов с пересаженной почкой de novo и у пациентов, ранее получавших поддерживающую терапию, однако частота развития нежелательных явлений была ниже во второй группе.

Перечисленные ниже побочные эффекты наблюдались на фоне приема препаратов, содержащих в качестве активного вещества микофеноловую кислоту («класс-эффекты»):

Инфекции и инвазии: тяжелого течения, иногда угрожающие жизни инфекционные заболевания (в ряде случаев с летальным исходом), в т.ч. менингит, инфекционный эндокардит, туберкулез, атипичные инфекции, вызванные микобактериями. Сообщалось о развитии полиомавирусной нефропатии (особенно ассоциированной с ВК-вирусом).

При применении микофенолата мофетила (производного микофеноловой кислоты — активного вещества препарата Майфортик^®) сообщалось о развитии прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии, в отдельных случаях — с летальным исходом.

Со стороны системы кроветворения: нейтропения, панцитопения. При применении микофенолата мофетила в комбинации с другими иммунодепрессантами отмечались случаи развития парциальной красноклеточной аплазии костного мозга.

Со стороны пищеварительной системы: колит, эзофагит (в т.ч. ЦМВ-колит и ЦМВ-эзофагит), ЦМВ-гастрит, панкреатит, перфорация стенки кишки, желудочно-кишечное кровотечение, язва желудка и/или двенадцатиперстной кишки, кишечная непроходимость.

При применении препарата Майфортик^® случаи передозировки не наблюдались. Хотя неактивный метаболит ГМФК выводится гемодиализом, не следует ожидать, что этот метод будет эффективно выводить клинически значимые количества активной МФК. Это в значительной степени обусловлено высокой степенью (97%) связывания МФК с белками плазмы. Колестирамин и другие секвестранты желчных кислот нарушают всасывание МФК из кишечника и, следовательно, могут приводить к снижению ее концентрации в крови.

Препарат Майфортик^® ингибирует синтез гуанозиновых нуклеотидов посредством селективного подавления ключевого фермента синтеза пуринов — инозинмонофосфатдегидрогеназы. Благодаря данному механизму эффективно подавляет пролиферацию Т- и В-лимфоцитов, причем в значительно большей степени, чем других клеток, поскольку пролиферация лимфоцитов зависит в основном от синтеза пуринов de novo.

Подавление пролиферации Т- и В-лимфоцитов препаратом Майфортик^® дополняет действие ингибиторов кальциневрина, нарушающих продукцию цитокинов и воздействующих на Т-лимфоциты в фазе покоя клеточного цикла.

Всасывание. После приема внутрь натриевая соль микофеноловой кислоты (МФК) интенсивно всасывается. Благодаря наличию кишечнорастворимого пленочного покрытия C_max МФК достигается приблизительно через 1,5–2 ч. В исследованиях in vitro было показано, что особый состав кишечнорастворимого пленочного покрытия препарата Майфортик^® препятствует высвобождению МФК в кислой среде, аналогичной кислой среде желудка.

У пациентов со стабильно функционирующим почечным трансплантатом, получающих базовую иммуносупрессивную терапию циклоспорином в форме микроэмульсии, степень абсорбции МФК из ЖКТ — 93%, а биодоступность — 72%. В диапазоне доз от 180 до 2160 мг фармакокинетика МФК имеет линейный дозозависимый характер. Величина AUC при приеме препарата Майфортик^® натощак не отличалась от таковой при приеме препарата с пищей с высоким содержанием жира (55 г жира, 1000 калорий). Однако при этом C_max МФК уменьшается на 33%.

Распределение. Кажущийся объем распределения (V_SS) МФК в равновесном состоянии составляет 50 л. Как МФК, так и его феноловый глюкуронид (ГМФК) отличаются высокой степенью связывания с белками плазмы крови — 97 и 82% соответственно. При снижении числа мест связывания с белками (при уремии, печеночной недостаточности, гипоальбуминемии, одновременном применении препаратов с высоким связыванием с белками плазмы крови) возможно повышение концентрации свободной МФК в плазме.

Метаболизм. МФК преимущественно метаболизируется с участием глюкуронилтрансферазы с образованием основного фармакологически неактивного метаболита ГМФК. У пациентов со стабильно функционирующим почечным трансплантатом, получающих базовую иммуносупрессивную терапию циклоспорином в форме микроэмульсии, около 28% пероральной дозы препарата Майфортик^® метаболизируется в ГМФК при первом прохождении через печень.

Выведение. T_1/2 МФК составляет 11,7 ч, Cl — 8,6 л/ч. МФК выводится в основном с мочой в виде ГМФК, и очень малые количества (<1%) — в неизмененном виде. T_1/2 ГМФК составляет 15,7 ч, Cl — 0,45 л/ч. ГМФК также секретируется с желчью в кишечник, где расщепляется (путем деконъюгации) флорой кишечника. Образующаяся в результате этого расщепления МФК затем может реабсорбироваться. Через 6–8 ч после приема препарата Майфортик^® отмечается второй пик концентрации МФК, что соответствует повторному всасыванию деконъюгированной МФК.

Фармакокинетика у больных, перенесших трансплантацию почки и находящихся на базовой иммуносупрессивной терапии циклоспорином в форме микроэмульсии

В таблице представлены средние значения фармакокинетических параметров МФК после приема препарата Майфортик^®. Значения фармакокинетических параметров препарата Майфортик^® при приеме однократной дозы позволяют предсказывать возможные значения этих параметров при повторном и длительном дозировании. Средние значения AUC и C_max МФК, измеренные в раннем посттрансплантационном периоде, составляли приблизительно 50% от значений, определенных спустя 6 мес после трансплантации.

Таблица

Средние значения фармакокинетических параметров МФК после перорального приема препарата Майфортик^® у больных, перенесших трансплантацию почки и получающих базовую иммуносупрессивную терапию циклоспорином в форме микроэмульсии

Почечная недостаточность

Фармакокинетика МФК не зависит от функции почек. AUC ГМФК при нарушении функции почек, напротив, увеличивается; так, у пациентов с анурией значения AUC ГМФК примерно в 8 раз выше. Гемодиализ не влияет на клиренс МФК и ГМФК. При почечной недостаточности концентрация свободной МФК в плазме крови может значительно увеличиваться, что, вероятно, обусловлено снижением связывания МФК с белками в условиях высокой концентрации мочевины в крови.

Печеночная недостаточность

У пациентов с алкогольным циррозом печени не было отмечено влияния этого заболевания на реакции глюкуронирования МФК. Наличие или отсутствие влияния заболевания печени на фармакокинетику МФК может зависеть от характера заболевания (преимущественное поражение паренхимы или желчевыводящей системы, или прочее).

Детский возраст

Опыт применения препарата Майфортик^® у детей ограничен. В таблице приведены средние значения фармакокинетических параметров у детей со стабильным трансплантатом почки, получающих микроэмульсию циклоспорина в качестве иммунодепрессивной терапии. Значения C_max и AUC МФК у детей по сравнению со взрослыми пациентами характеризовались большей вариабельностью. При применении препарата Майфортик^® у детей в разовой дозе 450 мг/м² AUC МФК была выше, чем аналогичный показатель у взрослых при приеме обычной разовой дозы 720 мг. Среднее значение клиренса МФК составило около 7,7 л/ч/м². Можно ожидать, что при дозе препарата Майфортик^®, равной 200–300 мг/м², AUC МФК составит от 30 до 50 мкг × ч/мл.

Пол

Клинически значимых различий фармакокинетических параметров в зависимости от пола больных не обнаружено.

Пожилой возраст

На основании предварительных данных исследований предполагается, что концентрация МФК клинически значимо не изменяется с возрастом.

• Иммунодепрессанты

Азатиоприн. Поскольку специальных исследований взаимодействия препарата Майфортик^® и азатиоприна не проводилось, их не следует назначать одновременно.

Живые вакцины. Не следует использовать живые вакцины у больных с нарушенным иммунным ответом. При использовании других вакцин выработка антител может быть снижена.

Ацикловир. У больных с нарушением функции почек могут повышаться концентрации в крови как ГМФК, так и ацикловира. Возможно, оба препарата конкурируют при выведении из организма (сходный путь выведения — канальцевая секреция). Такие пациенты требуют тщательного наблюдения.

Антацидные препараты, содержащие гидроксид магния и алюминия. При одновременном назначении с антацидами всасывание микофенолата натрия снижается, в результате чего AUC МФК уменьшается на 37% и C_max — на 25%. Следует соблюдать осторожность при сочетанном применении препарата Майфортик^® с антацидными препаратами, содержащими гидроксид магния и алюминия.

Колестирамин и препараты, влияющие на печеночно-кишечную циркуляцию. В связи со своей способностью связывать желчные кислоты в кишечнике, колестирамин может снижать концентрацию МФК в крови и AUC. В связи возможным снижением эффективности препарата Майфортик^®, следует соблюдать осторожность при его сочетанном применении с колестирамином и препаратами, влияющими на печеночно-кишечную циркуляцию.

Ганцикловир. Присоединение ганцикловира не влияет на фармакокинетику МФК и ГМФК. При достижении терапевтической концентрации МФК клиренс ганцикловира не изменяется. Тем не менее, при сочетанном назначении препарата Майфортик^® и ганцикловира больным с нарушением функции почек может потребоваться коррекция режима дозирования ганцикловира, и за такими пациентами должно быть установлено тщательное наблюдение.

Такролимус. У пациентов со стабильным трансплантатом почки в исследовании с перекрестным дизайном изучалась фармакокинетика препарата Майфортик^® в равновесном состоянии при его одновременном применении с препаратом Сандиммун^® Неорал^® и такролимусом. Средние значения AUC МФК при совместном приеме препарата Майфортик^® и такролимуса были на 19% выше, чем при совместном приеме препаратов Майфортик^® и Сандиммун^® Неорал^®, а значения C_max МФК — на 20% ниже. Для ГМФК значения AUC и C_max были на 30% ниже при приеме препарата Майфортик^® с такролимусом, чем при приеме препарата Майфортик^® с препаратом Сандиммун^®Неорал^®.

Пероральные контрацептивы. Метаболизируются посредством реакций окисления, в то время как препарат Майфортик^® — посредством глюкуронирования. Влияние пероральных контрацептивов на фармакокинетику препарата Майфортик^® маловероятно, и, следовательно, вряд ли можно ожидать каких-либо клинически значимых взаимодействий. С другой стороны, если принять во внимание тот факт, что влияние длительной терапии препаратом Майфортик^® на фармакокинетику пероральных контрацептивов еще не изучено, нельзя исключить вероятность снижения эффективности контрацептивов.

Циклоспорин. В исследованиях у больных со стабильным почечным трансплантатом было показано, что на фоне равновесных концентраций препарата Майфортик^® фармакокинетика циклоспорина не изменялась.